נקע בקרסול: חמישה צעדים שיחזירו אותך לתפקוד מהיר, ולמה אסור לנוח

"משטרה שלום". מה הקשר בין המשטרה לנקע קרסול? מסתבר שיש הרבה קשר- והמשטרה היא חלק חשוב מהחזרה לתפקוד לאחר נקע. במאמר הקצר הבא אסביר למה, ובנוסף- למה רוב אתרי האינטרנט שכותבים מדריכים לנקעים בקרסול דווקא יאריכו לך את משך השיקום.

בקורסים של פציעות ספורט שבהם אני מלמד, כמעט תמיד בחלקים של נקעים בקרסול או נקעים בכלל- הדעה הרווחת היא שצריך לתת למקום לנוח. אנחנו הורגלנו כל כך שבכל כאב לא שגרתי או בעקבות פציעה אקוטית, צריך מיד לעצור הכל. אני מסכים שצריך באמת להיות זהירים, ואולי לשנות מאוד את תוכנית האימונים בשלב הראשון, אבל לא בטוח בכלל שחלק מהפתרון הוא מנוחה מוחלטת. בואו נבין למה...

עדכון מאוקטובר 2021: חלק מהכתוב במאמר זה אינו מעודכן ספרותית. במאמר בנושא דלקת יש מידע עדכני לגבי הטיפול המומלץ בפציעות וכאבים חדשים, בין היתר- בנקע קרסול.

רצועות

נקע הוא פגיעה ברצועה אחת או יותר עקב מתיחת יתר. ההגדרה כוללת בתוכה שלל פציעות ספורט, בדרגות או רמות שונות. כדי להבין מה המשמעות של נקע, דרושה לנו קודם כל הבנה בסיסית בתפקיד הרצועות בגוף. רצועה הוא רקמת חיבור, שלרוב נמצאת באזור המפרקים של הגוף. תפקידיה בין היתר הם ייצוב של המפרק, שמירה על טווחי תנועה פיזיולוגיים וצמצום התנועה לטווחים שאינם פיזיולוגיים. בנוסף, הרצועה מעבירה לנו מידע חשוב בנוגע למיקום המפרק במרחב, מהירות התנועה וכיוון התנועה, העומס שעובר במפרק ועוד. היבטים אלו נכנסים תחת הכותרת 'מידע פרופריוספטיבי' ומצטרפים למידע שיוצא גם ממעטפת המפרק, גידים ושרירים באזור.

נקע הוא פגיעה ברצועה

רצועות הן גמישות במידה מסוימת, ומאוד חזקות. המרכיב העיקרי שלהן נקרא קולגן- חלבון אותו ניתן למצוא במקומות רבים בגוף אשר מאפשר מתן תמיכה וחיזוק לרקמות בהן הוא מונח. יחד עם זאת, גמישות הרצועה מוגבלת במידה מסוימת, ומעבר למתיחה 'פיזיולוגית', היא תינזק.

נקע

נקע הוא בדיוק אותו נזק שמתרחש עקב מתיחה לטווח גדול ממה שהרצועה מסוגלת להתמודד עימו. ישנן דרגות נקע שונות: נקע בדרגה נמוכה מתרחש במתיחה קלה, שבה יש קרע של מספר קטן של סיבי רצועה. ככול שהמתיחה גדולה יותר, עם עומס גבוה – יותר סיבי רצועה ייקרעו. הנזק החמור ביותר לרצועה הוא קרע מלא של הרצועה. התוצאות של הנקע לרוב בהלימה לנזק: ככול שהנזק גדול יותר, נהיה מוגבלים יותר בתחילת השיקום ונדרש לשיקום ממושך יותר.

נקע בקרסול מתנהג באותו אופן בדיוק. הנקע הקלאסי מתרחש כאשר אנחנו מניעים את הקרסול לטווח גדול מאוד ולא שגרתי בו כף הרגל פונה פנימה תוך כדי תנועת 'פוינט', במקביל לנשיאת משקל על הרגל. מצב זה יכול להגרם עקב נשיאת משקל על קרקע לא שווה, אבן, נחיתה לא יציבה או נחיתה על רגל של שחקן אחר או חפץ אחר, בריצות בשטח או אצל אנשים עם גמישות גבוהה. המנח הזה יכול במקרים מסוימים ליצור נזק לרצועות בצד החיצוני של הקרסול.

נקע קרסול

כתוצאה מהתנועה הזו של הקרסול ייתכן נזק נוסף- נזק לגידים או שרירים באזור ולעיתים אפילו שבר תלישה בקצה עצם החיצונית של השוק. יחד עם זאת ברוב המקרים המצב פחות חמור ורואים בעיקר נזק קל עד בינוני לרצועות בצד החיצוני.

טיפול מיידי

בסדנת 'קבלת החלטות וזיהוי מצבי סיכון' שאותה אני מלמד מדריכי כושר, אני מפרט בהרחבה כיצד להחליט האם יש לעצור מידית את האימון או את הפעילות – בעקבות נקע שהתרחש ממש עכשיו. לאחר נקע אנו יכולים לראות סימנים שונים שיכולים לרמז על הנזק(חשוב לשים לב: לעיתים הסימנים הללו מופיעים רק שעות לאחר הנקע). לדוגמא: נפיחות(במידה וחולצים את הנעל) ו/או שטף דם מקומי יכולים להעיד על נזק לרקמות בקרסול. במקרה כזה עדיף לעצור את הפעילות כדי לא להחריף את הנזק.

במקרה בו לא קיימת נפיחות או שטף דם – אפשר לבדוק בזהירות האם ניתן להניע את כף הרגל של הנוקע/נוקעת. אם יש טווחים מלאים אפשר לנסות לדרוך וללכת על הרגל. אם חסרים טווחים או במידה ויש קושי רב לשאת משקל, מומלץ לעצור את הפעילות.

במידה ויש קושי לדרוך על הרגל לאחר נקע- מומלץ לעצור את הפעילות.

POLICE

בנקעים חמורים מאוד יש צורך לבצע בדיקות כדי לשלול שבר. חלק מהבדיקות הללו פשוטות יחסית וניתן לבצען בשטח, אפילו ללא הכשרה רפואית מעמיקה(אם אתם אנשי מקצוע – תוכלו ללמוד עוד בסדנת קבלת החלטות). יחד עם זאת במקרה שבו הסבירות לשבר נמוכה או במקרים בהם נשלל שבר על ידי צילום, הטיפול האידיאלי הוא שילוב של אמצעים להפחתת כאבים ו- תנועה. קראתם נכון- תנועה! לא מנוחה!

המילה POLICE מהווה ראשי תיבות להתערבות תנועתית שנרצה לבצע בשילוב אמצעים שונים להפחתת כאבים. למה בעצם אנחנו רוצים להניע את האזור? מסתבר שרצועות(כמו רקמות רבות אחרות בגוף) עוברות ריפוי ובנייה מחודשת יעילה רק כשעובר בהן עומס. נכון, העומס צריך להיות במינון הנכון בהתאם לשלבי הריפוי, אבל מנוחה מוחלטת במקרים רבים לא מזרזת את הריפוי כלל וכלל! בדומה מאוד לכאבי גב תחתון גם כאן המחקר מראה שהגישה הישנה של 'מנוחה מוחלטת' דווקא עושה יותר רע מאשר טוב.

המצב היחיד שבו לא נרצה לבצע POLICE לאחר נקע בקרסול הוא במקרה של שבר – אז נרצה לאפשר לשבר להתאחות, בהתאם להמלצות של אורתופד.

1. הגנה: PROTECTION

האות הראשונה ב-POLICE מתייחסת להגנה. הגנה זו רלוונטית בעיקר לנקעים בדרגה גבוהה או לספורטאים שחוזרים מהר לשחק. המטרה: צמצום הסיכון לנקע חוזר על ידי הגבלת טווח תנועה באמצעות חבישת ספורטאים או מגן קרסול. הסיבה לצורך בהגנה עולה לעיתים(ולא תמיד!) מכיוון שהקרע ברצועות בצד החיצוני של הברך בעצם פוגע במידע הפרופריוספטיבי וגורם לקרסול להיות פחות יציב ויותר תנועתי לכיוון שבו התרחש הנקע. בנוסף, אם יש קרע משמעותי ברצועות- הן יתקשו להגביל את התנועה לאותו כיוון בדיוק שבו התרחש הנקע. אלו אגב גם הסיבות לנקעים חוזרים בקרסול.

חבישת ספורטאים לקרסול

2. העמסה: OPTIMAL LOADING

שתי האותיות הבאות מייחסות לעומס. 'עומס אופטימאלי' הוא ביטוי מאוד כללי, שמסביר לנו שאנחנו צריכים להעמיס על הרקמה הפגועה ורקמות סמוכות. איך, כמה, למה, מתי? כל אלו ניתנים לשיקול דעתו של הפיזיותרפיסט או הפיזיותרפיסטית המטפלים במקרה. כשיש לי מטופל/ת עם נקע קרסול אני מנסה תמיד להגיע למקסימום עומס עם מינימום כאב כבר מהיום הראשון או השני לנקע. תנועתיות של פלקס/פוינט, תנועות לצדדים, ואפילו נשיאת משקל אם הדבר לא כואב מאוד. אני מתאים את כמות, תדירות ומידת העומס בהתאם לנזק ברצועות כפי שעולה מהבדיקה הקלינית ובהתאם לכאב של המטופל. כל תנועה שלא כאובה נכנסת לרפרטואר התרגול, ובכל יום מנסים להוסיף תנועות וטווחים נוספים בהתאם לתגובת הכאב. תנועות שגורמות לכאבים חזקים יידחו להמשך השיקום.

העמסה על הרצועה: החלק העיקרי בשיקום

ככול שהשיקום מתקדם- נשלב יותר תנועות, עומסים וטווחים. המטרה להגיע לדרישות תפקודיות דומות למה שהיה לפני הנקע. בספורטאית שצריכה לקפוץ לשנות כיוון ולרוץ ספרינטים, נבנה בתוכנית השיקום שלה עומסים הולכים וגדלים עד שנגיע לאלמנטים הללו בשיקום. משך הזמן שייקח לה להגיע לשם תלוי במשתנים רבים כמו מידת הנזק, קצב הריפוי, הכושר שהיה לה טרם הפציעה, מידת ההתמדה שלה בתרגול עצמי ועוד. מקובל לדבר על מספר שבועות של שיקום בנקעים בדרגה בינונית ומעלה לפני חזרה לספורט. החזרה לעיתים תתבצע תוך כדי השיקום, תוך שילוב אמצעי הגנה מסעיף 1.

3. קרח ICE

עדכון אוקטובר 2021: כיום קרח כבר אינו מומלץ כטיפול ראשוני בנקע. כתבתי על כך במאמר: "איך דלקת במפרק יכולה דווקא לעזור לך לרפא את הכאב"

בחיפוש קצר שערכתי בגוגל נראה שרוב האתרים שמסבירים כיצד להתמודד עם נקע קרסול מתחילים מכאן. הסעיפים הבאים מתארים אמצעים להפחתת הכאב. המטרה העיקרית שלהם: לאפשר את הקיום של סעיף 2(העמסה) בצורה הטובה ביותר, התדירה ביותר, והאפקטיבית ביותר. מדוע נרצה להתמודד עם כאב? פשוט: ככול שיש יותר כאב, יהיה יותר קשה להעמיס על המפרק ועל הרצועה הפגועה. בנוסף הפחתת כאב מלווה גם בהיבטים פיזיולוגים שונים שמסייעים להעמסה ולשיקום של המקום.

קרח מאפשר לנו להוריד כאב במספר מנגנונים. ראשית, הוא מאפשר קירור מסוים של רקמת עצב הנמצאת במקום – ועל ידי כך מפחית את המסר העצבי שעובר למוח ומדווח על 'סכנה' לרקמה. אחת השיטות הידועות בפיזיותרפיה לספורטאים היא שימוש בקרח או באמצעים אחרים לקירור- בדיוק מסיבה זו. בנוסף קרח מכווץ מעט כלי דם ובכך מפחית את היווצרות הנפיחות בקרסול. נפיחות כשלעצמה גורמת לכאב ומגבלת תנועה והקרח מסייע להפחית אותה(בדיוק כמו בדלקת מכנית- ועל כך במאמר נפרד). למרות שהקירור הנדרש כדי להשיג אפקט אמיתי הוא בלתי ניתן להשגה באמצעים פשוטים(פשוט כי קרח שמונח על העור מקרר אזור שטחי מאוד), עדין יש לכך אפקט מספיק טוב כדי שאמליץ על קירור. הקירור מבוצע למשך 10-15 דקות על האיזור הכאוב פעמיים בשעה בשעתיים הראשונות לפגיעה, לאחר מכן כל שעתיים ובימים הבאים בהתאם לצורך ולאחר תרגול. חשוב לזכור: יש להניח מתווך(חולצה/מגבת בין העור לקרח כדי למנוע כווית קור).(חלק זה עם קו תחתון אינו מעודכן- אכן קרח מפחית כאב, אך לא בטוח שיש לו אפקט חיובי נוסף ואולי אפילו שלילי. קראו את המאמר החדש להסבר נוסף)

4. לחץ מכני: COMPRESSION

לחץ מכני מהווה אמצעי נוסף להורדת כאב- המטרה כאן לשלוט בנפיחות שנוצרת בעקבות דלקת מכנית המופיע לאחר נקע בקרסול. אזור הקרסול הוא אזור שנוטה להתנפח מהר מאוד, והרבה מאוד. לעיתים הנפיחות תופיע רק לאחר הורדת הנעל(הנעל בעצם מהווה מעין COMPRESSION בפני עצמה ויוצרת לחץ מכני שמגביל את היווצרות הנפיחות). נפיחות בפני עצמה גורמת לכאבים, ואני זוכר טוב את ההתנסות האישית שהייתה לי אחרי תחרות איש הברזל. 24 שעות אחרי התחרות- הרגליים שלי היו נפוחות כמו בלון, וכואבות(תמונה שמאל). לאט לאט כשהנפיחות ירדה- הכאבים חלפו גם הם. זה אומנם לא נקע קרסול, וקרע עקב עומסים אקוטיים גבוהים מאוד- אבל זה נתן לי את ההזדמנות להרגיש בעצמי כמה לא נחמד להסתובב עם קרסול וכף רגל נפוחים. בתמונות אפשר לראות את רגל ימין 24 שעות אחרי האירוע, ושבועיים לאחר האירוע(שימו לב להבדלים ביכולת לראות את הפטישון(קצה העצם הבולטת) ואת גידי האצבעות. רואים טוב גם את השט"ד מתחת לציפורן שהתפתח לו- תופעה ידועה אצל ספורטאי אולטרה.

כדי לנצל את ההיבט של לחץ מכני יש להשתמש בגרב אלסטית או חבישה אלסטית נמתחת ולכרוך אותה סביב כף הרגל ובמעלה הקרסול והשוק, עם לחץ מתגבר. יש דרך מסוימת לבצע זאת ביעילות ושווה לקבל הדרכה פעם אחת מאיש מקצוע כדי לבצע זאת בצורה טובה. גרבי לחץ הנמכרות בחנויות ספורט עם הבטחה להתאוששות טובה יותר- לא יעשו את העבודה במקרה הזה(ולמען האמת ספק אם הן מספקות את הסחורה המוצהרת לגבן).

5. הרמה ELEVATION

הרמה היא עוד דרך להפחתת הנפיחות, שיפור טווחי תנועה והורדת כאבים. כאן בעצם נעזרים בהורדת לחץ הידרוסטטי, וברגע שהגפה(במקרה שלנו- קרסול) מורמת מעל לגובה הלב, הנוזלים שבה יחלו לחזור אחורה לכיוון בלוטות הלימפה הקרבות יותר למרכז הגוף(במקרה שלנו: בברך ובירך). השינוי הזה רגעי וברגע שנוריד את הרגל חזרה- הנפיחות תזחל חזרה לקרסול. אבל גם שינוי רגעי מקובל ונחמד, וכדי להנות ממנו שווה לבצע תנועתיות בזמן הרמת הרגל(תנועתיות נחשבת לעומס, כבר אמרנו- במיוחד בימים הראשונים), וכן להרים את הרגל על ידי בנייה של פירמידת כריות נוחה ונעימה- ובכך לעזור לנו לישון בלילה עם פחות כאבים. במהלך היום- כל עוד אפשרי, כדאי לשכב ולהרים את הגפה או לכל הפחות להניח רגל על כסא בזמן שאנחנו יושבים ובכך לצמצם את כמות הנוזלים המצטברת בקרסול.

אז קרח, חבישה והרמה – נועדו לאפשר לנו לבצע טוב יותר את של ההעמסה. בתחילת השיקום- הדגש יהיה על אמצעים אלו לצורך הפחתת כאב ושיפור תנועתיות. ככול שנתקדם בשיקום לאחר הנקע- נוכל להשתמש בהם פחות, ולתת דגש גדול יותר על העומס. כתלות במידת הנזק, נבצע העמסה הדרגתית עד לרמות גבוהות המדמות את הספורט של אותו מטופל או מטופלת.

אז שתפו אותי: נקעתם בעבר או לאחרונה את הקרסול? מה אתם עושים כדי להעמיס על הרקמה כדי לקדם את השיקום שלה? שתפו אותי בתגובות.

דן כהן הוא פיזיותרפיסט מוסמך, בעל קליניקה לטיפולי פיזיותרפיה בכפר סבא. דן מטפל בפציעות ספורט, מלווה ספורטאים לקראת אירועי ספורט ומיונים פיזיים ומרצה בפני אנשי מקצוע.

מקורות:

D’Hooghe, P., Cruz, F., & Alkhelaifi, K. (2020). Return to Play After a Lateral Ligament Ankle Sprain. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 13(3), 281.

Glasgow, P., Phillips, N., & Bleakley, C. (2015). Optimal loading: key variables and mechanisms.

Bleakley, C. M., Glasgow, P., & MacAuley, D. C. (2012). PRICE needs updating, should we call the POLICE?.