כשאנו נפצעים הגוף שלנו משתמש במערכת החיסון כדי לשפעל את תהליך הריפוי. בדיוק כמו כשחיידק חודר לגוף ומערכת החיסון פועלת כנגדו, אותם תאים נשלחים לרקמה שעברה נזק(קרע שריר או רצועה לדוגמא) כדי להתחיל תהליך ריפוי. התהליך הזה(שנקרא דלקת) הוא חיוני והכרחי כדי לייצר ריפוי תקין, ועדיף לנו לעודד אותו ולא להפריע לו. כל דבר שמפריע לתהליך הדלקתי, מעכב את הריפוי. התהליכים הפיזיולוגיים והכימיים שמתרחשים בגוף במהלך דלקת רבים ומורכבים והשורה התחתונה ברורה: אם מוציאים את הדלקת מהתמונה, הריפוי הרבה פחות יעיל!
דלקת קיבלה סטיגמה שלילית, ללא סיבה אמיתית. מדברים עליה כגורם העיקרי לכל הבעיות בפציעות ספורט וכאבים אורתופדיים בכלל. יש לי מטופלים שמגיעים אליי אחרי שהם עברו אצל רופא ומכריזים בעצב ש-"הרופא אמר שיש לי דלקת". אבל דלקת היא לא הבעיה. להפך! היא ההתחלה של הפתרון.
כל הפרעה לתהליך הדלקתי מעכבת את ריפוי הרקמה.
פציעות ספורט ופגיעות אורתופדיות יכולות לייצר כאב ואפילו כאב רב, וגם מגבלה תפקודית. חלק מהכאב הזה מגיע כדי לעזור לנו להבין שצריך לתת לרקמה את ההזדמנות לעבור ריפוי, בלי לדרוש ממנה ביצועים גבוהים בהתחלה. הרבה פעמים הדלקת שנוצרת בתחילת הריפוי מלווה בכאב רב. אולי זו אחת הסיבות שגרמו לנטייה שלנו לשנוא דלקות מכניות ולנסות לעצור אותן. מצד שני, אפשר להתייחס בנפרד להיבט של כאב. התגובה של כאב לעיתים מתרחשת קצת יותר מדי(לא ארחיב במאמר הזה על מדוע זה קורה, יש לכך קשר הן להיבטים עצביים והן להיבטים של מערכת החיסון)- ואז אנחנו בטעות יכולים לחשוב שהריפוי עדין לא מתקדם מספיק ולהסיק שעדיף לנו להמשיך לנוח או להפחית את הפעילות שלנו עוד קצת(או לחילופין לחשוב שהדלקת רעה וצריך לעצור אותה). הבעיה היא שחלק גדול מהריפוי מחייב תנועה, ובשלב מסוים(כתלות ברקמה הפגועה) חשוב אפילו לנוע הרבה. אם אנחנו מוגבלים עקב כאב, אנחנו נזוז פחות, וזה יכול לפגוע בתהליך הריפוי. אז בעצם- מה שצריך לדבר עליו הוא הכאב, ולא הדלקת.
לאורך ההיסטוריה של רפואת ספורט פותחו אמצעים שונים להקלה על כאבים, לחלקם גם יוחסו תכונות של זירוז הריפוי. קירור וכדורים אנטי דלקתיים(ובהמשך גם זריקות קורטיקוסטריאודים נוגדי דלקת) הם חלק בלתי נפרד מאותם אמצעים. יחד עם זאת- מסתבר ששני החברים הללו(קרח ואנטי דלקתי) לא באמת מקדמים את הריפוי. יותר מכך- הוכח שחומרים אנטי דלקתיים מעכבים את הריפוי. לגבי קרח- הדעות עדיין חלוקות, אבל גם לגביו יש האשמות לגבי הפעות שליליות על הריפוי.
קירור נמצא בשימוש להפחתת כאב מזה שנים. ב1978 הרופא ד"ר גייב מירקין הגה את הביטוי RICE- מנוחה, קירור, חבישה והרמה. הביטוי הזה נכנס חזק לז'רגון של רפואת ספורט ובמשך שנים רבות(עד היום במקומות מסוימים) משתמשים בו כטיפול ראשוני לפציעות ספורט. הרבה לא יודעים שכבר בשנת 2012 שונה הביטוי במעט והורד ממנו הנושא של מנוחה, ובמקומו נכנס עומס אופטימאלי בהתאם להתקדמות הריפוי(הסברתי על המושג בפוסט שלי בנושא נקע קרסול). בהמשך בשנת 2014 מירקין בעצמו פרסם שינוי דעה ויצא בהצהרה שקרח אינו חלק מהמשחק!
מסתבר ששני החברים - קרח ואנטי דלקתי, לא באמת מקדמים את הריפוי.
קרח אכן מייצר הפחתה של כאב, באמצעות מנגנונים שונים- חלקם עצביים(למשל- הוא מפחית טמפרטורת העצב ובכך פוגע בהולכה העצבית). הפחתת כאב היא אכן רצויה כדי לעודד תנועה, אבל באיזה מחיר? כשמדובר בקירור יש לנו גם לא מעט השלכות שליליות, כך לפחות לפי מספר עבודות שהתפרסמו. אני אפרט כמה מהעבודות הללו אבל צריך לקחת בחשבון שאותן עבודות לא הוכיחו שהקרח פוגע בריפוי לאורך זמן, אלא רק זיהו מרקרים מסוימים שיכולים אולי להעיד על כך.
כבר ב1986 פורסם מאמר שמצא כמה אפקטים שליליים של שימוש בקרח לאחר פציעה או טראומה. בין היתר קרח הפחית את הטמפרטורה של השריר לרמה שפוגעת ביעילות הכיווץ שלו(פחות מ-18 מעלות), והפחית את הפעילות של המערכת הלימפטית שמנקזת את הנוזלים הנמצאים ברקמה הפגועה. יש דעות שאומרות שהקרח מייצר זליגה של נוזלים בחזרה לרקמה מהמערכת הלימפטית שאמורה לנקז אותם. קרח יוצר כיווץ כלי דם שמונע ממרכיבי מערכת החיסון להגיע לרקמה הפגועה וכמו שהבנו, רכיבים אלו הם חלק בלתי נפרד מהריפוי. גם אחרי הסרת הקרח אותם כלי דם יישארו מכווצים לזמן רב נוסף.
האם הפחתה של כאב למשך 30 דקות שווה את הפגיעה בריפוי של הרקמה, שאחריה בכל מקרה תתרחש חזרה של הכאב לאחר שהרקמה תתחמם בחזרה? התשובה היא: תלוי. נכון להיום- אנחנו עדיין לא יודעים בוודאות האם קרח מזיק לריפוי. מה שכנראה כן נכון הוא- שהוא כנראה לא מסייע יותר מדי. מעבר לכך, קרח גם יכול לפגוע בביצועים- ולמרות שהרבה ספורטאים משתמשים בקרח כדי 'לקדם התאוששות', הוא לא בהכרח הוכח כיעיל עבור מטרה זו. הרחבתי על כך כשכתבתי על התאוששות אחרי אימון).
אז מה עכשיו? ב-2019-2020 פורסם המחקר העדכני שמדבר על ראשי תיבות חדשות:
PEACE AND LOVE
לכל אות יש משמעות. נפרט אותן:
בימים
הראשונים להופעת הכאב או הפציעה נעניק לה PEACE:
PROTECTION
הגנה על האיבר או הרקמה. במשך 1-3 ימים להפחית את העומס על הרקמה / להגביל את טווח התנועה שלה ולצמצם נשיאת משקל. המטרה למנוע נזק נוסף. חשוב לזכור שמשך ההתערבות הזו צריך להיות מינימלי מכיוון שכאמור רקמה חייבת העברת עומס בשלב די מוקדם כדי להמשיך לעבור ריפוי אידיאלי. לאחר משך ההגנה הראשונית המשך ההגנה מתבטא באמצעים כמו טייפ, מגנים או אמצעים אחרים והכל בהתאם להערכת הפיזיותרפיסט לגבי מידת הנזק ברקמה.
ELEVATE
הרמה של הגפה- בדומה למאמר שכתבתי עם ראשי התיבות POLICE. עדין אין מספיק עדויות לכך שהרמה מייצרת תגובה משמעותית, אבל הסיכון שבה כנראה מזערי.
AVOID ANTI INFLAMMATORY
כאמור, תרופות אנטי דלקתיות מייצרות עיכוב בריפוי, במיוחד במינונים גבוהים. זה נכון גם לספורטאי סבולת(מרתון או אולטרה מרתון, איש ברזל וכו') הנוטים להשתמש בכדורים אנטי דלקתיים כדי להמשיך את המאמץ לאורך זמן ולהיות מסוגלים לישון לאחר האירוע ללא כאבים. אם חייבים, עדיף להשתמש במשככי כאבים ללא רכיב אנטי דלקתי באותם אירועים ובכלל.
זה נכון גם לספורטאי אולטרה סבולת(ריצות אולטרה, איש ברזל וכו') הנוטים להשתמש בכדורים אנטי דלקתיים
COMPRESS
אותה המלצה מ-POLICE, המטרה כאן היא לייצר חבישה עם לחץ מכני שתשפיע על הנפיחות. גם כאן יש עדויות סותרות אבל כמו במקרה של הרמה- כנראה שהסיכון נמוך(כל עוד חובשים בצורה נכונה).
EDUCATE
הגישה הנכונה בשיקום היא גישה אקטיבית, בכל ריפוי ושיקום של פציעות ספורט ובכלל ברפואה. זה משהו שאני מדבר עליו כל הזמן, בכל הזדמנות. עם המטופלים שלי, עם התלמידים שלי ועם קולגות שלי. המשמעות היא שהמטופל צריך להבין שהרבה מההתקדמות שלו היא באחריותו- בתרגול, תנועה, אימון וחיזוק. מעבר לכך צריך גם לבצע תיאום ציפיות כדי להבין כמה זמן סביר שהשיקום יארך ומה הוא כולל, כדי שהמטופל לא יחפש את 'כדור הפלא' שיבריא אותו בתוך רגע. דברתי על כך בסדרת הגדרת מטרות שפרסמתי בעבר באינסטגרם.
לאחר הימים הראשונים ובהתאם למידת הפגיעה נצרך להתחיל להעמיס על הרקמה ונעניק לה אהבה- LOVE:
LOAD
עומס מכני מקדם ריפוי רקמות שריר, רצועה, גיד, עצם ולעיתים אפילו סחוס. העומס הזה הכרחי כדי לייצר סיבים חדשים, חיזוק סיבים קיימים וייעול התפקוד העצבי ברקמה. העומס צריך להיות מותאם לזמן מהפגיעה, למטרות של המטופל ולרמת היכולת שלו. כתבתי על כך במאמר על נקע קרסול.
OPTIMISM
קשה ליישם, אבל זה נכון. אופטימיות יכולה לייצר השפעה חיובית על השיקום, במיוחד בשיקום ארוך. במחקר מעניין הראו שאמונות ורגשות יכולות להסביר(מחקרית) חלק מהווריאציות בסימפטומים לאחר נקע קרסול הרבה יותר טוב מהנזק לרקמה. המשמעות היא שמה שאנחנו חושבים, איך שאנחנו תופסים את האירוע, והאופטימיות(או חוסר אופטימיות שלנו) לגבי הפציעה משפיעים לא פחות (ואולי יותר!) על התוצאות השיקומיות.
VASCULARISATION
תנועה כללית של הגוף וספציפית פעילות של המערכת הקרדיווסקולרית מהוות חלק חשוב בשיקום כאבים ופציעות ספורט. ככול שמתחילים מוקדם יותר, כך המוטיבציה הכללית עולה וכן זרימת הדם לאיזורים הפגועים משתפרת. פעילות גופנית אירובית המתקיימת מוקדם ככול הניתן מקושרת גם לחזרה מהירה יותר לתפקוד מלא ולהפחתה בשימוש במשככי כאבים.
EXERCISE
תרגול שיקומי! אין מי שלא מכיר את זה כחלק מטיפולי הפיזיותרפיה שלו/שלה. אצלי בקליניקה כל המטופלים ללא יוצא מן הכלל מקבלים תרגילים ספציפיים לבעיה שלהם, לביצוע בזמן המפגש ובין המפגשים. המשמעות מבחינתי היא יצירת עוזר פיזיותרפיסט- והוא המטופל! וכך בכל יום שבו יש תרגול ביתי, מבחנתנו זהו מיני טיפול. לעיתים התרגול הזה אף יותר חשוב מהמפגש אצל הפיזיותרפיסט! במיוחד אם תדירות התרגול היא יומית או מעבר לכך. תרגול ספציפי שיקומי יכול לעזור בהפחתת כאב(לעיתים מיידית!) שיפור טווחי תנועה חיזוק הרקמה ועידוד הריפוי ואפילו צמצום הסיכון לפציעה חוזרת. אי אפשר להמעיט בערך התרגול.
אז בשורה התחתונה- תנו לכאבים או לפציעה שלכם PEACE AND LOVE!
דן כהן הוא פיזיותרפיסט מוסמך בתחום האורתופדי / ספורט, בעל קליניקת פיזיותרפיה בכפר סבא. דן מטפל בכאבי שריר שלד ופציעות ספורט, מלווה ספורטאים לקראת אירועי ספורט ומיונים פיזיים ומרצה בפני מדריכי כושר, פיזיותרפיסטים, מפקדים לוחמים ומול קבוצות ספורט.
מקורות:
Wang, Z. R., & Ni, G. X. (2021). Is it time to put traditional cold therapy in rehabilitation of soft-tissue injuries out to pasture?. World Journal of Clinical Cases, 9(17), 4116.
Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med 2018;52:956.
Briet JP, Houwert RM, Hageman M, et al. Factors associated with pain intensity and physical limitations after lateral ankle sprains. Injury 2016;47:2565–9.
Khoshnevis, S., Craik, N. K., Matthew Brothers, R., & Diller, K. R. (2016). Cryotherapy-induced persistent vasoconstriction after cutaneous cooling: hysteresis between skin temperature and blood perfusion. Journal of biomechanical engineering, 138(3).
Christmas, K. M., Patik, J. C., Khoshnevis, S., Diller, K. R., & Brothers, R. M. (2016). Sustained cutaneous vasoconstriction during and following cyrotherapy treatment: role of oxidative stress and Rho kinase. Microvascular research, 106, 96-100.
Meeusen, R., & Lievens, P. (1986). The use of cryotherapy in sports injuries. Sports medicine, 3(6), 398-414.
