איך תסמונת המדור הפכה מבעיה לבדיחה ובדרך נמנע ניתוח

זה התחיל במסרון שקבילתי בפייסבוק. אסף(שם בדוי), מדריך כושר – שולח לי הודעה ארוכה ומפורטת, בשילוב ממצאים של בדיקה שהוא ביצע לאחרונה. התלונות של אסף התמקדו בכאבים בשוקיים בשתי הרגליים בזמן מאמץ, במקביל לנוקשות בשרירי הסובך, וקושי רב להתמיד במאמץ אירובי מעבר לכמה דקות ברצף. אסף סיפר לי שאחרי בירורים אינסופיים הגיע לרופא אורתופד(מוכר מאוד וותיק מאוד) שהמליץ לו לנתח את אחת השוקיים(בתור התחלה הומלץ לנתח את השוק הכאובה יותר). אסף הסכים, הניתוח עבר בהצלחה, ואחריו- שנה שלמה של שקט נטול כאבים. סיפור הצלחה, לא? ולמה בעצם אסף החליט לשתף אותי בסיפור?

תכף נחזור לאסף. קודם כל, נבין למה היו לו כאבים, ומדוע הניתוח עזר לו. הבעיה שאסף תיאר נקראת תסמונת מדור כרונית(או תסמונת מדור במאמץ), שהיא בעצם סוג מסוים של תסמונת המדור. הסוג השני הוא תסמונת מדור חריפה(אקוטית), וההתייחסות לכל אחת מהן שונה מהותית.

המאמר אינו מהווה תחליף לייעוץ אישי רפואי, בכל מקרה של כאב ו/או חשד אחר לבעיה רפואית יש לפנות לגורם מוסמך לקבל ייעוץ פרטני.

תסמונת המדור

כשאנחנו מדברים על המושג "מדור" או "מדורים", אנחנו בצעם מדברים על מעין חדרים בגוף, אשר מכילים שרירים ורקמות נוספות. הקירות של החדרים הללו בנויים מרקמת חיבור קשיחה הנקראת פשיה (FASCIA). ברוב המקרים המדורים מכילים מספר קבוצות שרירים, כלי דם ועצבים. מקובל לייחס את המילה מדור גם לאזורים שונים בחלל הבטן אך שם הרכיבים של המדורים שונים ומכילים איברים פנימיים.

חתך רוחבי המתאר את מדורי השוק

המבנה של המדורים מייצר חדר סגור עם יכולת תנועה מוגבלת שנקבעת על ידי גמישות התכולה בחדר וגמישות הפשיה העוטפת אותו. לעיתים המבנה הזה יכול לייצר בעיה. בגלל ש'קירות' המדור הם סגורים, שינויים גדולים מדי בגודל או בעובי של הרקמות הקיימות בתוך המדור, או בגודל המ

דור עצמו- יכולים לגרום ללחץ לא בריא ולעיתם מסוכן, שיכול להוביל לנזק זמני או קבוע למבנים השונים במדור.

יותר מדי ארגזים בחדר

דמיינו לרגע את החדר הכי קטן בביתכם. החלטתם להפוך את החדר הזה למחסן, ואתה מכניסים לתוכו המון ארגזי קרטון עם מוצרים עדינים ושבירים. אתם ממשיכים

להכניס עוד ועוד ארגזים עד שהחדר מלא עד אפס מקום. במצב כזה, אם נכניס עוד ארגזים(אנלוגיה למצב שבו יש נפיחות מכל סיבה שהיא)- הארגזים החדשים ילחצו על הקיימים בחדר וחלקם יימעכו ויעברו נזק. בנוסף, דמיינו שקירות החדר יכולים לזוז ופתאום מחליטים להתקרב זה לזה. מצב כזה גם כן יגרום לעלייה בלחץ בתוך החדר ולנזק לתכולה שלו.

הקירות מתקרבים- או שיש יותר מדי ארגזים? גם וגם...

בגוף שלנו- הסיבות העיקריות לעלייה בלחץ במדורים ללא התערבות חיצונית הן בדיוק כמו באנלוגיה שתיארתי מקודם: לעיתים יש עלייה בתכולה של המדור: זה יכול לקרות בגלל דימום פנימי במדור, בצקת או התרחבות של השרירים מסיבות כאלה ואחרות. המצבים הללו מתרחשים בעיקר לאחר שברים, זיהומים שונים או פשוט עומס אימוני שמייצר תגובה של התרחבות ונפיחות של השרירים בתוך המדור(לרוב עומס כזו נוצר עקב כיווץ אקסצנטרי חזק חוזר ונשנה- כיווץ שבו השריר מתארך תוך כדי עבודה). תסמונת מדור אקוטית בעקבות מאמץ היא יחסית נדירה, וכמו שאר המצבים שתוארו- מחייבת טיפול מהיר(ועל כך ארחיב מיד). צריך לזכור שכאבים ואפילו שינוי תחושתי יכולים להיגרם באיזורים שונים בגוף גם מסיבות אחרות. תסמונת המדור נצפית לא מעט בשוקיים ושם קיימות פציעות ספורט נוספות כמו למשל שין ספלינט או שברי מאמץ - וחשוב לעשות אבחנה מבדלת כדי להחליט על הטיפול הנכון. לא כל כאב בשוקיים הוא תסמונת המדור.

סיבה נוספת לעלייה בלחץ תוך מדורי היא תחבושת או גבס שהותאם בצורה לוחצת מדי, או הולבש לפני שתהליך בצקתי או דלקתי במדור סיים את ההתרחבות שלו(לאחר פציעה יש דלקת שגורמת להצטברות נוזלים באיבר הפגוע). גם ניתוחים שונים במדור יכולים לאחר מכן להוביל לעלייה בלחץ התוך מדורי מסיבות שונות. ישנן סיבות נוספות שיכולות לגרום לעלייה בלחץ במדור כזה או אחר, לא אפרט כאן את כולן.

תסמונת המדור- מצב מסוכן

תסמונת מדור חריפה(Acute Compartment Syndrome) היא מצב מסוכן מאוד. היא מופיע באופן פתאומי בעקבות שבר או פגיעה אחרת(כפי שתארתי בפסקה הקודמת) ודורשת התערבות מהירה. החשש העיקרי הוא נזק לכלי הדם ו/או לעצבים במדור בעקבות הלחץ הגבוה. נזק לרקמות הללו יכול להוביל לנמק או שיתוק אם לא יטופל בצורה מהירה שכן הלחץ במדור גורם להחמרה בפגיעה כל עוד לא מטופל. הטיפול המקובל במקרים אלו נקרא פסיאוטומיה (FASCIOTOMY)- חיתוך של הפשיה העוטפת את המדור. חיתוך כזה מאפשר לחלק מתכולת המדור להתרחב מעבר לגבולות ה'חדר', במקרים רבים העור יישאר פתוח לאחר החיתוך כדי לאפשר לשריר ולתכולת המדור לצאת מעט החוצה מבעד לעור ועל ידי כך להוריד את הלחץ במדור. אחרי שהלחץ יורד סוגרים בחזרה את החתכים וכל עוד לא היה נזק במדור סביר שהתפקוד של המטופל יישמר. התוצאה של הטיפול המהיר תלויה במידה רבה במהירות האבחנה ומתן הטיפול.

החשש העיקרי בתסמונת מדור אקוטית הוא נזק לכלי הדם ו/או לעצבים במדור בעקבות הלחץ הגבוה

יש מספר מאפיינים המהווים אינדיקציה לבירור מהיר בחשד לתסמונת מדור אקוטית. פיזיותרפיסטים מתחום האורתופדי/ספורט וכמובן רופאים מכירים את הנקודות הללו ובמידה והם חושדים בתסמונת המדור מפנים מיד לבירור דחוף. לפני שאפרט לגבי המאפיינים, חשוב לזכור שהרקע של המטופל/ספורטאי וההיסטוריה הכללית והמיידית שלו מאוד חשובים בעת קבלת החלטות בהקשר של תסמונת המדור(כלומר: האם היה שבר לאחרונה או המנגנון שאחריו הופיע הכאב).

הסימנים שמקובל להתייחס אליהם כמחשידים הינם:

• כאב לכל אורך הגפה(PAIN)

• רגישות במישוש/נוקשות במישוש(HARD FIRM END FEEL)

• חיוורון(PALOR)

• נמלול(PARASTHESIA)

• היעדר דופק בכלי דם בכף הרגל(PULSELESSNESS)

• שיתוק של אחד או יותר משרירי כף הרגל או הקרסול(PARALYSIS)

כמו שכתבתי בפתיח- הסימנים הללו נבדקים על ידי אנשי מקצוע(פיזיותרפיסטים או רופאים) ואם יש לספורטאי או למטופל כאב המצריך בירור חשוב לפנות לגורם מוסמך לביצוע בדיקה פרטנית!

תסמונת המדור הכרונית- הסתכלות שונה

תסמונת המדור הכרונית היא אחות של תסמונת המדור האקוטית. שמה באנגלית: CHRONIC EXERTIONAL COMPARTMENT SYNDROME. כשמה כן היא - מתרחשת בעיקר בזמן מאמץ, ולאחר סיום המאמץ הלחץ יורד מהר יחסית ותוך מספר דקות המטופל כבר לא מרגיש כאב. המצב הזה מתואר בספרות כמצב שנצפה יותר בקרב רצים או רצים למרחקים, חיילים קרביים, וספורטאים אחרים הנדרשים למאמץ ממושך של שרירי השוקיים. לעומת תסמונת מדור אקוטית, במקרה הזה- תסמונת כרונית לא מהווה סכנה מיידית כל עוד לא 'מושכים' את המאמץ. האבחנה של בעיה זו היא קלינית, ובדיקת לחצים יכולה לאמת את האבחנה. בבדיקה זו מבצעים מדידת לחצים עם מחט מיוחדת המוחדרת למדור הרלוונטי במנוחה. בשלב השני של הבדיקה הנבדק מבצע פעילות גופנית קצרה ומאומצת (למשל ריצה) למשך מספר דקות. מיד לאחר סיום המאמץ נבדק לחץ במדור, ושוב לאחר כמה דקות נוספות. לחצים גבוהים מאוד לאחר המאמץ יכולים לאשר את האבחנה.

בפסקה הקודמת כתבתי שהכאב והסימפטומים יכולים לעבור כמה דקות לאחר סיום המאמץ, אבל חשוב לשים כוכבית בסוף האמירה הזו. הכאב והמגבלה יחלפו אם הספורטאי/מתאמן עוצר את המאמץ מספיק מהר, ולא ממשיך אותו. אם הספורטאי ממשיך להתאמן למרות הכאב, הבעיה יכולה להתפתח למצב חמור יותר. השנה(2021) התפרסם תיאור מקרה מצער של שחקן כדורגל חובבן אשר חווה תסמונת מדור כרונית במאמץ במשך מספר שנים. לצערו הוא פיתח תסמונת מדור *אקוטית* שדרשה טיפול חירום- וזאת בעקבות מספר משחקים רצופים ועצימים בהם שיחק למרות הכאב וחוסר התחושה שהופיעו תוך כדי המאמץ.

אם הספורטאי ממשיך להתאמן למרות הכאב, הבעיה יכולה להחמיר ולהפוך למסוכנת

הטיפול בתסמונת המדור הכרונית יכול להיות שמרני(פיזיותרפיה): ננסה לייצר ניהול עומסים ושינוי סימפטומים על ידי בחינת אפשרויות חלופיות לטכניקה של הריצה / הנעלה / טייפ והיבטים נוספים. אופציה נוספת היא ניתוחית(פתיחת הפשיה בדומה למה שעושים בתסמונה אקוטית. במקרה הזה הניתוח הוא אלקטיבי ואנו כולל השארה של העור פתוח כמו בניתוח חירום). לא תמיד ברור איזה מטופל יטיב עם טיפול שמרני או ניתוחי וכמובן שבמקרים שאינם מקרי חירום אפשר להתנסות קודם כל בטיפול שמרני.

למה חשבתי שלא אצליח לעזור לאסף

בואו נחזור לסיפור של אסף. מספר חודשים אחרי הניתוח שלו, הוא חזר לשחק כדורסל ולהרים משקל כבד בחדר הכושר. כשלושה חודשים לתוך התוכנית, שוב החל להרגיש נוקשות וכאב כמו שהרגיש לפני הניתוח, ואז פנה אליי. לפני הביקור אצלי- הוא כבר היה אצל המנתח שלו, שהמליץ לו לבצע ניתוח נוסף. התלונות של אסף היה מאוד דומות לתסמונת המדור הכרונית: כאב ונוקשות כמה דקות אחרי הליכה מהירה או ריצה, עם הטבה משמעותית לאחר עצירת המאמץ. הניתוח עזר לו- אבל מדוע הכאב הופיע שוב לאחר שנה? אסף ממש רצה להמשיך לשחק כדורסל והיה מוגבל מאוד בעקבות הישנות הכאב.

אני מודה: בשיחה הראשונית שלי עם אסף, עוד לפני שהוא הגיע אליי- היה נשמע לי שאין לי דרך לעזור לו, וזה גם בדיוק מה שאמרתי לו. אם אכן יש עליית לחצים משמעותית והישנות של הבעיה אחרי ניתוח לא בטוח שנוכל לפתור אותה באמצעים שמרניים. אסף בכל זאת ביקש לקיים מפגש ואני הסכמתי.

במפגש שלנו- לאחר התשאול בצענו בדיקה מאוד פשוטה: מיששתי את שרירי הסובך של אסף במנוחה, בדקנו כמה תרגילי כוח פשוטים ויצאנו החוצה להליכה מהירה. אחרי 4 דקות אסף כבר דיווח שהוא כאוב ומיד חזרנו לקליניקה ושוב בצעתי כמה בדיקות- ואכן שרירי הסובך שלו היו קשים כמו *אבן*. בזמן התשאול המקדים, אחד הדברים ששאלתי את אסף הוא האם הוא משתמש בתוספי תזונה או כדורים כלשהם. אסף השיב שהוא לוקח קריאטין בשבועות האחרונים, כדי לקדם את בניית מסת השריר שלו בחדר הכושר. המלצתי לאסף לנסות להפסיק את נטילת הכדור לכמה שבועות, ולראות אם המצב משתפר. הדרכה נוספת שאסף קיבל היא היבטים של ניהול עומסים ביחס לכאב. סיימנו את הפגישה וסיכמנו שנהיה בקשר בעוד מספר שבועות כדי לבחון את המצב לאחר ההמלצות. אני מוכרח להודות שלא הייתי אופטימי לגביו...

הופתעתי לטובה כשלושה שבועות לאחר המפגש לקבל מסרון מאסף שעדכן כי הפסיק ליטול קריאטין, והצליח לבצע 15 דקות של ריצה קלה על מסילה! חודש לאחר המפגש עדכן ששיחק משחק מלא של כדורסל ללא שום מגבלה וללא כאבים!

המסרון מאסף שלושה שבועות לאחר המפגש

חודש לאחר המפגש

אז מה קרה שם בעצם?

אחת מהתופעות שמתרחשות בגוף בעקבות שימוש בקריאטין היא אגירת נוזלים בשרירים. מבחינה הגיונית, היה נראה לי תמוה שאסף התאמן תקופה של מספר חודשים ללא כאבים כלל, ופתאום חזר הכאב ללא שינוי מהותי של תוכנית האימונים. השינוי העיקרי שהתחרש בשבועות שלפני הופעת הכאב הוא- נטילת קריאטין. הייתי ספקן לגבי המעורבות של התוסף בכל המצב אבל לא היה לנו מה להפסיד...

לשמחתי ולשמחתו של אסף- הצלחנו להגיע למצב שהכאב נעלם לחלוטין גם בפעילות מאומצת וממושכת, ובכך גם ירד מהפרק ניתוח חוזר.

דן כהן הוא פיזיותרפיסט מוסמך בתחום האורתופדי / ספורט, בעל קליניקת פיזיותרפיה בכפר סבא. דן מטפל בפציעות ספורט, מלווה ספורטאים לקראת אירועי ספורט ומיונים פיזיים ומרצה בפני מדריכי כושר, פיזיותרפיסטים, מפקדים לוחמים ומול קבוצות ספורט.

מקורות:

Angelis, F. A., Koutalos, A. A., Kalifis, G., Arnaoutoglou, C., & Hantes, M. (2021). A Missed Bilateral, Acute Anterior Exertional Compartment Syndrome of the Leg. Cureus, 13(1), e12614-e12614.

Wuarin, L., Gonzalez, A. I., Zingg, M., Belinga, P., Hoffmeyer, P., Peter, R., ... & Gamulin, A. (2020). Clinical and radiographic predictors of acute compartment syndrome in the treatment of tibial shaft fractures: a retrospective cohort study. BMC musculoskeletal disorders, 21(1), 1-11.

Mortensen, S. J., Orman, S., Testa, E. J., Mohamadi, A., Nazarian, A., & von Keudell, A. G. (2020). Risk factors for developing acute compartment syndrome in the pediatric population: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology, 30(5), 839-844.

Torlincasi, A. M., Lopez, R. A., & Waseem, M. (2020). Acute compartment syndrome. StatPearls [Internet].

Merle, G., & Harvey, E. J. (2019). Pathophysiology of Compartment Syndrome. Compartment Syndrome, 17-24.

Buerba, R. A., Fretes, N. F., Devana, S. K., & Beck, J. J. (2019). Chronic exertional compartment syndrome: current management strategies. Open access journal of sports medicine, 10, 71.

Vajapey, S., & Miller, T. L. (2017). Evaluation, diagnosis, and treatment of chronic exertional compartment syndrome: a review of current literature. The Physician and sportsmedicine, 45(4), 391-398.

Tucker, A. K. (2010). Chronic exertional compartment syndrome of the leg. Current reviews in musculoskeletal medicine, 3(1-4), 32-37.