אלעד הצליח למגר את השין ספלינט- ואז קרה דבר מוזר

שין ספלינט. אחת הבעיות המעצבנות, השכיחות והמאוסות על "צוות עופר"(שם הצוות והמטופל בדויים לצורך המאמר), קבוצת ההכנה לצבא שבה שליש מהחניכים סובלים מכאבי שוקיים כרוניים. הסטטיסטיקה שלהם דומה לזו שקיימת בצבא, שם עד שליש מהחיילים (ואחוז גבוה יותר בקרב החיילות) חווים כאבים דומים בשלבי ההכשרה המוקדמים.

אלעד היה אחד מהחניכים שסבל מהכאבים תקופה ארוכה. זה התחיל באמצע כיתה י"א. אלעד הצטרף לצוות הכושר הקרבי ממש ביום שבו נפתחה הקבוצה. לאחר כמה חודשים, בדיוק בתקופה שבה החליט להוסיף מעט אימונים גם מעבר למפגשי הקבוצה- החל להרגיש כאבים בשוק ימין. הכאבים היו סבירים, בעיקר בריצות מהירות ואחריהן, ולא הפריעו לו להתמיד בתוכנית ההולכת ומתעצמת. המיקום של הכאב היה אופייני מאוד לבעיה שנקראת שין ספלינט: בצד הפנימי של השוק, פס ארוך יחסית באזור של חיבור השריר האחורי של השוק לעצם. אבל אט אט הכאבים התגברו, זלגו גם לרגל שמאל, ואלעד מצא את עצמו יום אחד בתחילת האימון פונה למדריך שלו.

עד שליש מהחיילים בהכשרה בסיסית סובלים משין ספלינט

"אל תרוץ היום, וגם מחר לא- ונראה איך זה מתקדם" המליץ המדריך. וכך אלעד עשה. אבל זה לא שיפר את המצב כשאלעד ניסה לחזור לאימון בסוף השבוע. אלעד החליט על מנוחה ממושכת יותר, של שבועיים. זה כבר עזר מאוד- ולאחר מכן אלעד שמח על שבוע וחצי של אימונים ללא כאב! איזה כיף שזה עבר כל כך מהר...

"שבוע הבא יש לנו מסע- כולם מגיעים!" ההכרזה הזו בתחילת השבוע לא הפתיעה את אלעד, שידע שבקרוב יתחילו המסעות הרציניים. הוא כבר היה מוכן מנטלית. הוא ידע שהוא גם אחרי הפציעה, שבוע שעבר התאמן רגיל(אחרי המנוחה) ולא כאב לו בכלל. הכל הולך לפי התוכנית.

שליש מהחיילים סובלים משין ספלינט במהלך ההכשרות

ביום חמישי, בשבוע שלפני המסע, קרה דבר מוזר. אלעד יצא לאימון שחרור של ריצה קלה למשך 20 דקות. האימון היה יום לאחר אימון דיונות בצוות עופר, ואלעד הרגיש שהוא צריך קצת לשחרר את השרירים. במהלך הריצה התחיל להרגיש משהו מוכר: הכאבים שלו בשוק ימין חזרו! שוב כאב לאורך החלק הפנימי של השוק, ממש בחיבור של השריר לעצם. משהו עמום, חלש – אבל ברור מאוד: הפציעה חזרה. "איך זה יתכן? כבר הייתי בשבוע וחצי של אימונים שגרתיים בלי שום כאב!". הספקות החלו לחלחל, ואלעד כבר לא היה כל כך בטוח בעצמו לגבי המסע וההמשך...

שין ספלינט: למה זה קורה לנו?

שין ספלינט היא פציעה נפוצה מאוד בקרב רצים(1 מכל 6), חיילים(עד 1 מכל 3!), בני נוער המתאמנים לגיבושים וספורטאים שהספורט שלהם מערב הרבה גפה תחתונה עם קפיצות / ריצות , בעיקר בשלבים שבהם יש העמסה בתוכנית האימונים. הקשר ההדוק בין שינויים בעומס האימוני לבין הכאבים הללו ברור, וזו גם אחת הנקודות העיקריות שעליהן נדבר בטיפול של הבעיה.

בשפה המקצועית המושג נקרא MEDIAL TIBIAL STRESS SYNDROME(MTSS), והסיבה שבגינה מופיע כאב עדיין לא ברורה. אחת התיאוריות מדברות על דלקת שנוצרת בקרום העוטף את העצם(הקרום נרקא PERIOSTEUM) ובשינויים בגידי השוק בנקודות החיבור שלהם לקרום הזה. התאוריה הופרכה על ידי בחינת 42 סטודנטים וסטודנטיות לריקוד באונ' בהולנד שחלקם אובחנו קלינית עם MTSS(15) וחלקם ללא כאבים(27). בוצע אולטרהסאונד לכל הנחקרים. בדימות ראו שיש דלקת בקרום ושינויים בגידים באחוז גבוה(37-53%) בשתי הקבוצות, ולכן לא ניתן לשייך את השינויים הללו רק לכאבי שין ספלינט.

תיאוריה שניה קושרת את הכאב להיבטים גרמיים בעצם השוק, ובעצם משווה מעט את הבעיה לשברי מאמץ. התיאוריה אומרת שלעיתים עומס על השוק יוצר נזק מיקרוסקופי שבתורו מניע תהליך של בניה מחודשת- ובשין ספלינט הבניה מתעכבת. התיאוריה הזו הופרכה בחלקה, במחקר קטן על 6 ביופסיות של אתלטים מתחומים שונים(ריקוד הוקי טניס ואתלטיקה) אשר אובחנו קלינית עם MTSS. נזקים מיקרוסקופיים נצפו רק ב-3 מתוך 6 הביופסיות. בכל אותם 3 ביופסיות לא ראו תהליכי בנייה מחודשת. שאלות רבות עולות מהמחקר הזה- האם אכן ניתן לשייך את הכאב לעצם, האם הוא משויך בכלל לחוסר יכולת לבנות מחדש את העצם, ובעיקר- מתי נוכל לראות מחקרים דומים על קבוצות מחקר גדולות יותר?

עדיין לא ברור לגמרי מהו המקור האנטומי לכאבים

איך בכל זאת מאבחנים שין ספלינט? בצורה קלינית!

ישנם מחקרים רבים המנסים להתחקות אחר הגורמים לכאב, ללא הצלחה מרובה ולכן אנחנו נשארים לעת עתה בעיקר עם תיאוריות. בגלל שאין ממש הסכמה לגבי המקור האנטומי לכאב(כמו פציעות ספורט רבות אחרות), האבחנה כיום נעשית בצורה קלינית. אבחנה קלינית משמעותה תשאול ובדיקה ידנית – והסקת מסקנות על בסיס התהליך. במחקר שהתפרסם לפני שלוש שנים בדקו את התהליך הזה לאבחון MTSS. מה שבדקו זה בעצם ההסכמה בין אנשי מקצוע(פיזיותרפיסטים מתחום הספורט ורופאי ספורט) באשר לאבחנה של 46 אתלטים מענפים ספורט שונים, כולם עם כאבים שוקיים. החוקרים נתנו לכל אתלט ללכת לשני אנשי מקצוע(שני פיזיו/שני רופאים/פיזיו ורופא), ובדקו האם כשאיש מקצוע אחד מזהה MTSS – גם השני זהה MTSS. המושג הזה נקרא מהימנות והמחקר מצא שהיא מאוד גבוהה כשמדובר על MTSS כל עוד משתמשים בפרוטוקול סינון שאותו מציעים החוקרים.

יש למחקר הזה חשיבות גדולה כי הוא בעצם מאשר לנו הקלינאים והספורטאים שאכן אפשר להסתמך על אבחנה קלינית במקרה של MTSS בלי שנצטרך לחפש מה קרה באנטומיה. מה שקורה אצלי בקליניקה הוא קודם כל סינון מצבים שנראים כמו MTSS, אבל יכולים להיות מסוכנים יותר- כמו שברי מאמץ ותסמונת המדור. אחרי שלילה של מצבים אלו- ובחינה של בדיקות ידניות נוספות- אפשר להגיע למסקנה שמדובר בMTSS. במחקר המדובר פירטו את סכימת העבודה לשלילת מצבים בדיוק כפי שתיארתי כאן והחוקרים המליצו לאמץ את התהליך במקרים בהם יש כאבים דומים בשוקיים.

הפציעה שמצליחה לחמוק מטיפול

אז אחרי שיש אבחנה, מגיע הזמן לטפל. פה הבעיה מסתבכת עוד יותר: מחקרים מראים שהזמן להחלמה מלאה נמשך בממוצע 90 יום, ולעיתים אפילו יותר. חלק מהחוקרים מציינים גם ניסיון קליני שמראה תקופה של 9 עד 12 חודשים(!!) אצל מי שהתחיל לטפל 3 חודשים ומעלה מרגע הופעת הכאבים. המצב הזה מחייב תיאום ציפיות הדוק עם המטופל, בשילוב של הסברים ותזכורות לגבי הקשר החזק שבין העמסה לא הדרגתית לבין הופעת הכאבים. גם הסבר ופירוט לגבי חזרת הכאבים כמו בדוגמא של אלעד במקרים בהם יש העמסה לא הדרגתית לאחר השיקום. לי אישית בתור קלינאי יוצא לפגוש המון מטופלים, בכל שנה, עם סיפור דומה- הופיע כאב, עצרו לתקופה, חזרו- והכאב חזר. הבעיה פה היא ניהול העומס והחזרה לאימונים. מי שחווה כאבי שין ספלינט רגיש מאוד לשינויים מהירים בעומס ולכן השיקום והחזרה צריכים להתבצע בצורה מאוד הדרגתית ואיטית לאורך חודשים רבים ובהתאם לסולם הכאב. אפשר להתאמן בכאב קל מאוד, אבל לא מעבר לכך.

חלק נוסף בשיקום הוא חיזוקים מקומיים מותאמים למטופל. כאן המטרה היא לעבוד על הקיבולת של השרירים כדי לאפשר למטופל להתמודד טוב יותר עם העמסה הדרגתית כפי שציינת מקודם.

מלבד הנקודות לעיל אין כמעט בכלל עדויות חזקות לגבי טיפולים נוספים. קרח מדרסים עיסוי חשמל דיקור וכו'- כולם נחמדים ויכולים להפחית כאב במידה מסוימת אבל לא כתהליך ארוך טווח. אפשר להשתמש בהם בתור התחלה, כדי להוריד את הרגישות הראשונית, אבל נזכור תמיד את הנקודות העיקריות של ניהול הפציעה הזו:

הנקודות העיקריות של ניהול הבעיה הן:

1. תיאום ציפיות

2. ניהול עומסים מדויק, והדרגתיות חסרת פשרות

3. תרגול חיזוקים מקומי מותאם למטופל

ממשיכים להתקדם

אלעד עדיין נמצא אצלי בטיפול, אבל מתקדם בצורה מדהימה- וכבר מבצע ריצות ארוכות יחסית וגם אלמנטים של הגברות קצב. עם הזמן, נוכל להכריז על הצלחה של השיקום. כמו מטופלים רבים, אלעד למד בזמן הזה כיצד לנהל בעצמו את העומסים ולתכנן את האימונים שלו כך שהפציעה לא תחזור על עצמה. המפתח הוא סבלנות והתמדה! מכירים מישהו שחווה כאבים דומים? שלחו להם את המאמר הזה...

דן כהן הוא פיזיותרפיסט מוסמך, בעל קליניקה לטיפולי פיזיותרפיה בכפר סבא. דן מטפל בפציעות ספורט, מלווה ספורטאים לקראת אירועי ספורט ומיונים פיזיים ומרצה בפני אנשי מקצוע.

מקורות

Milgrom, C., Zloczower, E., Fleischmann, C., Spitzer, E., Landau, R., Bader, T., & Finestone, A. S. (2020). Medial tibial stress fracture diagnosis and treatment guidelines. Journal of Science and Medicine in Sport.

Winters, M. (2019). The diagnosis and management of medial tibial stress syndrome; An evidence update Der Unfallchirurg, 122(11), 848-854.

Winters, M., Burr, D. B., van der Hoeven, H., Condon, K. W., Bellemans, J., & Moen, M. H. (2019). Microcrack-associated bone remodeling is rarely observed in biopsies from athletes with medial tibial stress syndrome. Journal of bone and mineral metabolism, 37(3), 496-502.

Winters, M., Bon, P., Bijvoet, S., Bakker, E. W., & Moen, M. H. (2017). Are ultrasonographic findings like periosteal and tendinous edema associated with medial tibial stress syndrome? A case-control study. Journal of science and medicine in sport, 20(2), 128-133.

Moen, M. H., Schmikli, S. L., Weir, A., Steeneken, V., Stapper, G., De Slegte, R., ... & Backx, F. J. G. (2014). A prospective study on MRI findings and prognostic factors in athletes with MTSS. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 24(1), 204-210.