שלושת השלבים לטיפול בשברי מאמץ בשוקיים

"שלום דרור, מדבר דן כהן פיזיותרפיסט. ראיתי שאתה מתלונן על כאבי שוקיים, ספר לי קצת על הכאבים שלך". שיחת הטלפון הראשונה שלי עם דרור(שם בדוי) הייתה ממוקדת מאוד. כמו בכל שנה, התקופה של ימי סיירות וגיבושים מלווה בעלייה חדה בכמות הפניות של בני נוער המתאמנים לקראת הגיוס. דרור נכח באחת מההדרכות הרבות שהעברתי בתקופה האחרונה בנושא מיקסום התאוששות לקראת גיבושים(ליחצו על הקישור כדי לפתוח חלון חדש עם ההקלטה של אותה הדרכה), והוא החליט לכתוב לי לגבי הפציעה שלו.

דרור סיפר לי שהוא בן 17, מתאמן באחת מקבוצות הכושר קרבי המובילות בארץ, והוסיף שהוא די בטוח שאין לו שברי מאמץ אלא 'שין ספלינט'(השערה שהוא ביסס על סמך קריאה ברשתות חברתיות). הסיפור שלו היה סיפור קלאסי שחוזר על עצמו לא מעט בקרב חניכי כושר קרבי: לפני מספר חודשים הופיעו לו כאבים בשוקיים, בעיקר במהלך ריצות. הכאבים הלכו והחמירו, עד שהחליט לעצור את האימונים. הוא נח למשך שבוע, וניסה לחזור לשגרת אימונים- אך יחד עם האימונים חזרו הכאבים. שוב ניסה לנוח, ושוב הופיעו כאבים. במקרה נכח באותה תקופה בהדרכה שלי והחליט לפנות אליי.

כאבי שוקיים: מתחילים

כל פיזיותרפיסט שעובד הרבה עם אוכלוסייה בעלת מאפיינים דומים יספר לכם שיש כאבים או פציעות שאופייניות לאותה אוכלוסייה. יש פציעות אופייניות לרצים, לכדורגלנים, למתאגרפים, לגולשי גלים וכו'. בדיוק באותו אופן יש פציעות אופייניות אצל בני נוער המתאמנים בכושר קרבי. מיקום כאב שחוזר על עצמו הוא השוקיים: לרוב, הכאב הוא בשוק הקדמית או הצידית, לעיתים הכאב מפושט לכל אורך השוק ולעיתים ממוקד יותר. מדי פעם יהיו בני נוער שהכאבים שלהם מופיעים בשתי השוקיים.

הדבר הראשון שצריך לעשות עם תלונות על כאבים בשוקיים הוא לשלול בעיות שיכולות להחמיר ולסכן את המטופל. האבחנות הנפוצות יותר בשוקיים באוכלוסייה הזו הן שברי מאמץ, תסמונת המדור- ושין ספלינט(בשפה המקצועית: מדיאל טיביאל סטרס סינדרום). למרות שהמונח המקצועי של שין ספלינט אולי נשמע הכי מפחיד, הוא דווקא הכי פחות מסוכן מבין השלושה. על אף ששין ספלינט יכול להיות מאתגר, הוא לא מהווה סיכון להתפתחות של החמרה או מצב מסוכן כלשהו.

שברי מאמץ: לא מה שחשבתם

שברי מאמץ הם לא בדיוק שברים. אם לרגע נעצור להבין את האנטומיה, נלמד ששבר הוא בעצם הפרעה במהלך התקין של רקמת העצם. הפרעה במהלך מציינת חלק שבו העצם לא המשכית, אלא יש פער בין חלק אחד שלה לחלק הבא. הפער הזה יכול להיות גדול או קטן, הוא יכול להיות עמוק(כי לעצמות ארוכות, כמו עצם השוק- יש עובי מסוים) והוא גם יכול להיות שטחי יחסית. יש מגוון רחב של שברים כולל שברים עם תזוזה או בלי תזוזה, שברים ספירליים, שברים יציבים ושאינם יציבים ועוד. שברים כאלו ניתן לראות בבירור באמצעות צילום רנטגן(XR) רגיל, אלא אם הם מאוד קטנים או נמצאים באזורים שקשה לזהות אותם.

קו שבר בשוק

אבל כאמור, שבר מאמץ הוא לא בדיוק שבר לפי ההגדרה לעיל.

בפועל – שבר מאמץ הוא שינוי בפעילות התאים של רקמת העצם. רקמת העצם היא רקמה המתחדשת באופן תכוף. החידוש מתבצע על ידי פירוק של הרקמה(באמצעות תאים מפרקים) ובנייה מחודשת שלה(באמצעות תאים בונים). בשברי מאמץ, יש יותר פירוק מאשר בנייה. הפירוק הזה יוצר מצב שחלק מסוים של העצם פחות עמיד לעומס- ולעיתים גם יוצר כאב כאשר עובר באותו חלק עומס או זעזוע מעבר לרמה מסוימת. אז נכון שלא נראה 'חוסר המשכיות' בצילום רגיל(כי בפועל העצם שלמה) אבל התפקוד של הרקמה נפגע.

תאים מפרקים עצים

איך זה מרגיש לרוץ עם שברי מאמץ?

הסיבה הנפוצה ביותר לשברי מאמץ בקרב בני נוער ו/או לוחמים או ספורטאים היא ניהול שגוי של תוכנית האימונים למול התאוששות ומסגרת יומית. כלומר: הגוף נמצא זמן רב יותר במאמץ, יש לו פחות זמן התאוששות ולעיתים חסרים לו תנאים הכרחיים להסתגל למאמץ(למשל: תזונה לא אידיאלית, חוסר שעות שינה וכו'). שברי מאמץ נפוצים מאוד בקרב לוחמים, בעיקר בשלבי ההכשרה שלהם. במחקר שהתפרסם בשנת 2017 שבדק את שכיחות שברי המאמץ בקרב לוחמת בצה"ל נמצא שיותר מעשירית מהלוחמות(אחת מכל עשר!) סבלו משברי מאמץ(המחקר בדק לוחמות בין השנים 2010 ועד 2013). המיקום השכיח ביותר היה שוקיים(83 אחוז מהמקרים), וממוצע הזמן שהלוחמות הפסידו אימונים בעקבות הפציעה עמד על 26 ימים(כמעט חודש! זה המון!). גם בני נוער המתאמנים בכושר קרבי נמצאים בסיכון מוגבר לפציעות וכאבים בשוקיים, מכיוון שאופי הפעילות שלהם דומה ובמקרים רבים המסגרת(שינה ולעיתים גם תזונה) אינה אידיאלית- לפחות כך אני רואה ממקרים שאני פוגש בשטח ומשיחות עם מנהלי ומדריכי קבוצות מובילות בארץ.

הסיבה הנפוצה ביותר לשברי מאמץ בקרב בני נוער ו/או לוחמים או ספורטאים היא ניהול שגוי של תוכנית האימונים למול התאוששות ומסגרת יומית.

במקרה של דרור, הוא סיפר על תהליך מסוים שבתחילתו הכאבים הופיעו בעיקר בזמן מאמץ אבל לא למשך כל האימון. אלו היו כאבים ברמה נסבלת, ולכן המשיך להתאמן. בהמשך- הכאבים התגברו, וגם 'זלגו' לפעילות שאינה אימון. בשלב הזה דרור החליט לעצור את הריצות, אך כאמור שחזר לרוץ- שוב הופיעו כאבים. במקרה של דרור- היה מדובר בעיקר על ניהול הדרגתיות של האימון, ובנוסף- ניהול החזרה שלו לאחר המנוחה היחסית שביצע. בתחקיר שבצענו שמטרתו להבין מה הוביל לפציעה, היה רושם שהריצות של דרור היו עצימות, ארוכות ותכופות מדי- עם מעט מאוד רקע בריצה בתקופה שקדמה להצטרפותו לקבוצת כושר קרבי.

1. אבחון ובדיקה

איך בודקים כאבים בשוקיים

התהליך האבחנתי שאני מבצע תמיד כולל מספר שלבים יחסית דומים. החלק הראשון הוא תשאול, שאותו אני לעיתים מבצע בטלפון או בצורה מקוונת. בתשאול אני מבין מה הרקע של הפציעה, ההתפתחות שלה, מדברים על האימונים של המטופל ועל אבחנות או טיפולים שהוא ביצע אם היו כאלה. במקרה של דרור היה חשוב לי להבין איפה הכאבים, כמה זמן הם קיימים, הדינמיקה שלהם(האם מחמירים או לא), ומה קרה בעקבות המנוחה שהוא ביצע.

התשאול עצמו מאפשר לי לחשוד בבעיות מסוימות או לשלול בעיות שונות. במקרה של דרור עדין לא היה לי ביטחון גבוה לגבי השאלה האם מדובר בשברי מאמץ או שין ספלינט, אבל הבנתי שהבעיה כנראה איננה תסמונת המדור. השלב הבא בבדיקה הוא בדיקה פיזית.

ישנם כמה שלבים מאוד פשוטים שפותחו על ידי אגף הרפואה בצה"ל ומאפשרים סינון מהיר של לוחמים החשודים בשברי מאמץ. הפרוטוקול הזה פורסם בעיתונים מדעיים בינלאומיים ואני מאמץ אותו גם עם חניכי כושר קרבי ורצים. הבדיקות מהירות וכוללות בדיקות ידניות וכמה פעולות פשוטות כמו קפיצה על רגל אחת. באם יש כאב בשילוב של כמה בדיקות, נחשוד בשבר מאמץ ונפעל בהתאם.

במקרה של דרור היה לנו מזל. הפרוטוקול שפותח בצה"ל מיועד לכאבים שנמצאים באזור מסוים על השוק- בצד הפנימי(ושם כאב לדרור), אך לא למקרים בהם הכאב נמצא בקדמת השוק. יש לכך משמעות עצומה, בעיקר בגלל מבנה עצם השוק(טיביה).

פציעה בסיכון מוגבר

כדי להבין בקצרה מדוע מיקום הכאב הוא חשוב, נצטרך להרחיב מעט על האנטומיה של השוקיים. הטיביה(עצם השוק) הוא עצם ארוכה שהמבנה שלה אינו קו ישר אלא קו 'עקום'. בחלק האחורי שלה היא מעט קעורה ובחלק הקדמי מעט קמורה(כלומר, אם נביט מהצד, נקבל רושם שהטיביה מעט מכופפת- בצורה קיצונית אפשר להשוות אותה לבננה- כאשר במבט מהצד החלק הקמור הוא החלק הקדמי).

המבנה הזה יוצר אזורים שבהם עובר יותר עומס לעומת אזורים אחרים. בחלק הקדמי המבנה של הרקמה מייצר כוחות 'מתיחה', המושכים את הרקמה ומנסים 'להפריד' אותה. בחלק האחורי הכוחות יוצרים כוחות דחיסה, ולכן שבר או הפרעה בבניית הרקמה בחלק האחורי תהיה פחות מסוכנת כי בכל נשיאת משקל הכוחות בעצם 'סוגרים' את השבר.

מצד שני שבר או הפרעה לייצור הרקמה בחלק הקדמי היא פציעה בסיכון לאיחוי מושהה, חוסר איחוי, ואף החמרה לקו שבר אמיתי. בכל נשיאת משקל/ריצה/קפיצה ובהמשך הליכה(בהתאם להתפתחות הפציעה) המבנה הייחודי של הרקמה והכוחות הפועלים עליה ייצרו החמרה של התהליך. מה שמחמיר את המצב הוא המסה השרירית המאוד לא אחידה סביב השוק: מאחור יש לנו שני שרירים עצומים(סולאוס וגסטרו), אך מקדימה שרירים יחסית קטנים וחלשים יותר. המסה השרירית מאחור רק מגבירה את העומס על החלק הקדמי של השוק בזמן תפקוד יומי ומאמץ ספורטיבי. מקרים של שברי מאמץ בשוק הקדמית נחשבים לשברי מאמץ בסיכון- והם דורשים התערבות מהירה, אגרסיבית מאוד, ולעיתים גם ממושכת. ישנן עבודות רבות הטוענות ששבר מאמץ בחלק הקדמי של השוק מצריך במקרים רבים גיבוס ואף ניתוח להכנסת מסמר תוך לשדי כדי לקבע את האזור ולאפשר ריפוי מיטבי. המחקרים מדברים על חזרה לספורט לאחר 6-13 חודשים גם בטיפול שמרני(ללא ניתוח), במקרים בהם הפציעה היא בחלק הקדמי של השוק.

מקרים של שברי מאמץ בשוק הקדמית נחשבים לשברי מאמץ בסיכון- והם דורשים התערבות מהירה, אגרסיבית מאוד, ולעיתים גם ממושכת

2. הפחתת עומס

במקרה של דרור לשמחתי הכאב היה ממוקם דווקא בצד הפנימי. העובדה שדרור כבר נח למשך 7 ימים אך לא הצליח לפתור את הכאב לא הייתה מפתיעה. ברוב המקרים בחשד לשבר מאמץ אני ממליץ על 10-14 ימים של הפחתת עומסים(בעיקר הימנעות מריצות במקרה של דרור). יכול מאוד להיות שהתקופה שדרור לא רץ פשוט לא הייתה מספקת. הבעיה שבנקודת הזמן שבה דרור הגיע אליי, יתכן מאוד ש-10 ימים בלבד כבר לא יספיקו. היה צורך בהתערבות ממשוכת יותר.

3. חזרה זהירה

במקביל להפחתת עומסים קיימת חשיבות עליונה לדרך שבה מבוצעת החזרה לאימונים שגרתיים. החזרה צריכה להיות מותאמת ומבוקרת מאוד, ובשאיפה- בליווי של פיזיותרפיסט. את החזרה לשגרת אימונים מלאה אני אוהב לפרוס על פני מספר שבועות(כמות השבועות משתנה בהתאם לחומרת הפציעה, הרקע של המטופל/ספורטאי, המרחק שלו מהמטרה / גיבוש ופרמטרים רבים נוספים). מקרים כמו המקרה של דרור נפוצים מאוד- הסיבה שהרבה פעמים בני נוער או ספורטאים לא מצליחים לנהל את הפציעה בעצמם היא שהם כאמור מבצעים הפחתת עומסים קצרה מדי או חזרה אגרסיבית מדי או שניהם. החזרה צריכה להיות מבוססת על הסימפטומים ועל היגיון בריא, בהתאם למשתנים שכתבתי מקודם.

קיימים מקרים בהם מבוצע מהלך תקין המשלב מספיק הפחתת עומס וחזרה זהירה אך עדיין הכאבים מרימים את ראשם. במקרים אלו אני מבקש מהמטופל לפעול לקבלת בדיקה הנקראת מיפוי עצמות- שהיא בדיקה עדיפה לעומת צילום רגיל במקרה של חשד לשברי מאמץ. הבעיה בבדיקה הזו היא מנת הקרינה המאוד גבוהה שהמטופל סופג ולכן (גם בצה"ל) כיום לא נרוץ ישר לבצע אותה לפני ניסיון אחד לפחות של ניהול עומס כמו שתיארתי בסעיף 2.

אצל דרור ההנחיה שלי הייתה להימנע מריצות במשך 14 ימים, ובשבועות שלאחר מכן יצרנו ביחד עם המדריך של הקבוצה שלו תהליך מדורג מאוד ושמרני מאוד של ריצות מאוד קצרות וקלות, עם משך הולך ועולה ככול שהזמן עובר. הצגנו מהירויות וריצות איכות רק בהמשך. החזרה הייתה ארוכה יותר ממה שהיינו עושים אילולא דרור היה מגיע כבר במהלך הופעת הכאב בפעם הראשונה(עוד לפני השבוע מנוחה שביצע בעצמו), אך עדיין היא הייתה סבירה במשך שלה. הטיפול של דרור(שבעצם בסה"כ כלל שיחות ומסרונים כדי לנהל ולדייק את העומסים שלו) היה מוצלח והוא הצליח להגיע לאימונים שגרתיים ללא חזרה של הכאב. חלק חשוב מתהליך החזרה היה גם שילוב המדריך שלו בצוות שבו התאמן בניהול העומסים – על ידי כך יכלנו לדייק את החזרה גם באימוני הקבוצה וגם מחוץ לה.

סוף דבר

ההמלצה שלי למדריכי כושר, מאמני ריצה וגם לספורטאים לוחמים וחניכי כושר קרבי: במקרים בהם יש כאבים בשוקיים, חשוב מאוד לבצע אבחון מוקדם. האבחון הוא פשוט, מהיר ומאוד יעיל. במקרה שבו הפיזיותרפיסט חושד בשברי מאמץ – הטיפול יכול להיות יחסית קצר וממוקד. מצד שני, במקרים בהם יש דחייה של אבחון מקצועי, הטיפול יכול להיות ממושך יותר והחזרה (שהיא חלק מהטיפול) גם היא ארוכה יותר. נכון, ברוב המקרים לא מדובר בשברי מאמץ- אבל כדי לוודא שאכן הפציעה אינה בסיכון שווה להיעזר באיש מקצוע. אם בעבר חוויתם שברי מאמץ או כאבים בשוק, ספרו לי על זה בתגובות- איך טיפלתם והאם הטיפול היה מוצלח?

דן כהן הוא פיזיותרפיסט בעל מכון פיזיותרפיה כללית בכפר סבא. דן מטפל בפציעות ספורט, מלווה ספורטאים לקראת אירועי ספורט ומיונים פיזיים ומרצה בפני אנשי מקצוע.

מקורות:

Schwartz, O., Abdallah, S., Kutikov, S., Olsen, C. H., & Dudkiewicz, I. (2017). The Prevalence and Body Site Distribution of Stress Fractures Among Female Combat Soldiers in the Israeli Defense Forces: A Cross-Sectional Study. Gender and the Genome, 1(4), 1-4.

Cosculluela, P. E., & McCulloch, P. C. (2017). Anterior Tibial Stress Fractures: Intramedullary Nail vs Anterior Tension Band Plating. Operative Techniques in Sports Medicine, 25(2), 67-74.

Rettig, A. C., Shelbourne, K. D., McCarroll, J. R., Bisesi, M., & Watts, J. (1988). The natural history and treatment of delayed union stress fractures of the anterior cortex of the tibia. The American Journal of Sports Medicine, 16(3), 250-255.

Schilcher, J., Bernhardsson, M., & Aspenberg, P. (2019). Chronic anterior tibial stress fractures in athletes: No crack but intense remodeling. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 29(10), 1521-1528.

Milgrom, C., Zloczower, E., Fleischmann, C., Spitzer, E., Landau, R., Bader, T., & Finestone, A. S. (2020). Medial tibial stress fracture diagnosis and treatment guidelines. Journal of Science and Medicine in Sport.

Shapiro, M., Zubkov, K., & Landau, R. (2020). Diagnosis of Stress fractures in military trainees: a large-scale cohort. BMJ Mil Health.