ימי ראשון הם ימים בהם יש פניות חדשות לקליניקה, כמעט באופן קבוע. כך גם היה בצהרי יום ראשון קצת אחרי פסח השנה. "שלום, הגעתי לדן הפיזיותרפיסט? מכר שלי היה בהרצאה שלך, והמליץ לי לשוחח עמך". יעקב התקשר אליי כשבוע לאחר הרצאה שהעברתי באחד ממועדוני הגמלאים בעיר. אני מאוד אוהב לעמוד מול קהל וללמד, במיוחד כשמדובר על נושא שיש בו כל-כך הרבה תפיסות שגויות. באותו מפגש מדובר- הרצתי כשעה וחצי על נושא מוכר וכאוב: שחיקת סחוס.
בשיחה הטלפונית יעקב סיפר לי שהוא סובל מכאבי ברכיים מזה מספר שנים עם החמרה לאורך ציר הזמן. תחילה, הכאבים הופיע בעיקר לאחר טיולים רגליים (יעקב היה חבר בקבוצת מיטבי לכת). בהמשך- הכאבים הפשטו גם לשגרת היום: בעת עליית מדרגות או עלייה בשיפוע, ולאחר תקופה- גם בעת קימה מכיסא ואף הליכה במישור. יעקב סיפר לי בצער שלאחרונה ויתר על טיולים ואף פנה לייעוץ אורתופדי.
במפגש אצל הרופא, כך סיפר יעקב- נאמר לו שהאבחנה היא שחיקת סחוס. "הרופא הסביר לי שהצילום שלי מראה שחיקה של עצם על עצם- ושהטיפול המקובל הוא החלפת מפרק". יעקב שיתף שהרופא אף המליץ לנסות לדחות את הניתוח כמה שיותר- מכיוון שמבחינת הרופא רמת התפקוד של יעקב נחשבת עדיין "גבוהה".
בשיחה הראשונית בטלפון, כמו גם בתחילת כל אבחון בקליניקה- אני משתדל להמעיט בדיבור, ובעיקר להקשיב ולשמוע את המטופל מתאר את תלונותיו. השיחה עם יעקב גרמה לי צער רב, מכיוון שהסיפור שלו תיאר סבל שלא לצורך, והייעוץ שקיבל לא הקל על הבעיה. יעקב רצה לחזור לתפקוד מירבי שיאפשר לו גם טיולים שכל כך אהב. מעבר לכך- הסיפור של יעקב היה סיפורם של רבים הסובלים מבעיה דומה ולא מקבלים פתרונות ראויים.
בעיה נפוצה עם כותרת מפחידה
שחיקת סחוס היא תופעה נפוצה למדי בעולם המערבי. לפי הערכות אחד מכל שמונה בני אדם יסבלו מהתופעה, ובישראל המצב גרוע יותר: אחד מכל חמישה מבוגרים בגילאי 65 ומעלה מדווח על כאבים המקושרים לשחיקת סחוס. הבעיה נחשבת לבעיה קשה במיוחד: שני שלישים מהסובלים ממנה מתארים כאבים הנמשכים יותר משנה ברצף, שליש מהרופאים חושבים שזו בעיה שההתמודדות עמה הינה מאתגרת במיוחד, שני שלישים מאלו שקבלו אבחון כשעוד היו בגיל העבודה- פרשו מהעבודה מוקדם (כלומר לפני גיל הפרישה) עקב הבעיה.
בראש רשימת גורמי הסיכון מככבת השמנת יתר. רוב הסובלים מהבעיה הינם בעלי משקל יתר. יחד עם זאת, גם אנטומיה, גנטיקה, גיל ומין מהווים סיכון. קטגוריה מעניינת במיוחד שמורה למטופלים צעירים: ספורטאים שעברו פציעת ברך (למשל קרע ברצועה צולבת או קרע מניסקוס) הינם בסיכון מוגבר לפיתוח שחיקת סחוס בעשור שלאחר הפציעה. המשמעות: ספורטאים בשנות העשרים לחייהם שחוו פציעה במפרק עלולים לפתח שחיקת סחוס סימפטומטית עד גיל 35-40!
הרבה פעמים התופעה מתוארת על ידי מטופלים ואנשי מקצוע כהרס של הסחוס, דלקת בסחוס של הברך, עצם על עצם ועוד שלל תיאורים מזיקים אחרים. כן, כן- לא טעיתם: הדימויים והתיאורים עצמם הם מזיקים. הבעיה בתיאורים הללו היא התוצאה שלהם: הם מייצרים חשש ופחד בקרב המטופלים. תהליך המחשבה של המטופל אינטואיטיבי למדי: המטופל מקבל הסבר שהמפרק נשחק או נהרס, והכאב הוא ההוכחה לכך. המטופל יודע שככול שהוא נע וזז יותר- כך כואב לו יותר, משמע- הוא גורם ליותר הרס במפרק. המסקנה המתבקשת אליה מגיעים המטופלים היא פשוטה: להימנע מתנועה לא הכרחית עד שלא יהיה מנוס מניתוח.
הלך הרוח הזה בעייתי מאוד ואף מסוכן- מכיוון שהפתרון, כפי שמיד נתאר אותו, הוא בדיוק הפוך מהימנעות תנועתית- ולמרות שהוא דורש אורך רוח, הוא פתרון פשוט להבנה ויישום.
הטיפול פשוט למדי, ואינו כולל מנוחה או הימנעות מתנועה
לרוב שחיקת סחוס מופיעה ביותר ממפרק אחד. בממוצע, הסובלים משחיקת סחוס ירגישו כאב בשניים עד שלושה מפרקים בגוף. ברכיים, ירכיים ובסיסי האגודלים- הם המפרקים השכיחים, אבל שחיקת סחוס יכולה להופיע כמעט בכל מפרקי הגוף המכילים סחוס ונושאים משקל.
שחיקת סחוס בברך: תפיסה שגויה המובילה לסוף ידוע מראש
הרבה מאוד מטופלים עוברים תהליך דומה לזה שעבר יעקב – עד שהחליט להתקשר אליי. הכאב מופיע לראשונה לאחר מאמץ ממושך ועם הזמן מופיע בפעולות יום-יומיות. בשלב מסוים המטופל פונה לייעוץ מומחה, מופנה לביצוע הדמיות (במקרה של ירך או ברך ההדמיה המקובלת היא צילום רנטגן), ואז מקבל את האבחנה: שחיקת סחוס.
כבר בשלב הזה קיימים מספר כשלים נפוצים. ראשית – ברוב המכריע של המקרים אין צורך בהדמיה. ניתן לבצע תהליך אבחוני יעיל באמצעות תשאול ובדיקה קלינית בלבד. נכון שהדמיות מסוימות מהוות מדד הזהב לאבחון שחיקת סחוס, אך הן אינן מספקות מידע לקלינאי באשר לטיפול הנדרש למקרה ספציפי, והרבה פעמים עושות יותר נזק מתועלת – בעיקר כשהן מלוות בהסברים המייצרים פחד.
ברוב המכריע של המקרים איך צורך בהדמיה לצורך אבחון
גם בעצם האבחנה, "שחיקת סחוס"- קיים כשל מהותי. כדי להבין אותו נקדים ונסביר מהו הסחוס המפרקי, אך לפני כן אני מזמין אתכם הקוראים להשתתף בשאלה קצרה: האם לדעתכם פגיעה בסחוס במפרק הברך או הירך הינו מצב שגורם לכאב?
פגיעה בסחוס של הברך מייצרת כאב?
כן
לא
נחזור לשאלה ונבין את התשובה בהמשך המאמר. קודם לכן- נפרט את הרקע האנטומי. ניקח לדוגמא את מפרק הברך:
הברך הינה מפרק סינוביאלי. קצות העצמות המרכיבות את המפרק (ירך ושוקה) מוקפות מעטפת, אותה מעטפת בעצם תוחמת את גבולות המפרק. מעטפת זו נקראת 'קפסולה' בשפה המקצועית. בתוך המעטפת- בצידה הפנימי, קיימת רקמה המפרישה נוזל למפרק. קצות העצמות גם מכוסות בסחוס: רקמה דקה חצי שקופה, אלסטית מעט, ופחות קשיחה מעצם- זהו הסחוס המפרקי. במפרק קיימים גם מבנים נוספים שלא אפרט לגבם בטקסט הנוכחי (במאמר אחר פירטתי לגבי המניסקוס בברך והרצועות הצולבות).
אז מה התשובה לשאלה האם הסחוס המפרקי מייצר כאב? התשובה היא: לא! הסחוס המפרקי ככל הנראה לא לוקח חלק ביצירת חווית כאב. חלק מהתיאוריות שמסבירות זאת היא מתבססות על אנטומיה: הסחוס המפרקי אינו מעוצבב מבחינה עצבית ולכן לא יכול להעביר מסרים למערכת העצבים המרכזית כדי לייצר חווית כאב. הדרך הטובה ביותר בה הוכיחו את הנקודה הזו היא בעבודה מעניינת שהתפרסמה בשנת 1998 ובה תיארהאורתופד ד"ר סקוט דאי (DYE) אילו מבנים בברך מייצרים כאב. הבדיקה היתה פשוטה: החוקר הראשי (ד"ר דאי בעצמו) ביקש מקולגות שלו לבצע בו ניתוח ארתרוסקופיה אבחנתית ללא הרדמה (למעט הרדמה קלה לעור כדי להקל על פרוצדורת החתך בדרך למפרק). המנתחים גירדו איזורים שונים בתוך המפרק והאורתופד ציין האם הוא חווה כאב ואם כן- באיזו עוצמה. נגיעה באיזור הסחוס המפרקי לא הניבה כאב כמעט בכלל!
הסחוס המפרקי לא יכול לייצר כאב
נחזור אם כך לכשלים בהסבר לגבי שחיקת סחוס. הבנו בינתיים שסחוס לא מייצר כאב ולכן קשה להבין מדוע הוא מקבל את הקרדיט בהגדרת הבעיה. מעבר לכך- ברמה האנטומית, הבעיה שנקראת 'שחיקת סחוס' היא מצב שבו ישנם שינויים ותהליכים במבנים נוספים במפרק ולא רק בסחוס המפרקי עצמו. גם העצם שנמצאת ממש מתחת לסחוס זה, כמו גם- הקפסולה, הרקמה בצידה הפנימי, והנוזל התוך פרקי- כולם משתתפים בחגיגה ועוברים שינויים שהולכים ומתעצמים עם התפתחות הבעיה. הרכיב הדלקתי שקיים במצבים מתקדמים קיים בעיקר ברקמה הפנימית של הקפסולה, וכן בנוזל המפרקי. הכותרת 'שחיקת סחוס' אם כך אינה מדויקת כלל- הסחוס הוא רק חלק קטן מהשינויים שמתרחשים במפרק במצבים אלו.
אז אם הבעיה האנטומית לא נובעת רק מהרס של הסחוס , אלא משינויים נרחבים במפרק- אנחנו בצרה צרורה, לא כך? אז מסתבר שלא ממש. כיום מקובל להתייחס לתהליכים אלו כתהליכים שלא בהכרח מייצרים כאב, ולעיתים אלו אפילו כתהליכים טבעיים ללא משמעות תפקודית כלל. המחקר העדכני מרמז על הימצאות שינויים אלו בבני אדם שלא סובלים כלל מכאב, וחיים בתפקוד גבוה. ולכן גם המילה 'שחיקה', שמעוררת קונוטציה שלילית של הרס או נזק, מייצרת הסתכלות לא בריאה לגבי המצב. בהמשך המאמר אתייחס בכל זאת למונח המוכר לשם הפשטות וההבנה, אבל לדעתי יש להחליפו במונח ידידותי יותר כמו 'שינויים טבעיים' במפרק ולחדול משימוש במונח שחיקה.
כשל נוסף הנובע בשלב זה של האבחון והטיפול הוא ההסבר למקור הכאב: מומחים רבים נוטים להתמקד מיקוד יתר במבנה האנטומי במפרק, ומסמנים אותו בתור המטרה הטיפולית. כלומר המסר שעובר למטופל ברור: קיים הרס שילך ויתעצם במפרק, והדרך היחידה לטפל בכאב היא לתקן את ההרס הזה, באמצעות זריקות, השתלות סחוס, ובמקרים חמורים: החלפת מפרק. חשוב להבין: תהליך שחיקת סחוס הוא תהליך שמתפרס על פני שנים (יש הגורסים שתחילתו כעשרים שנים לפני הופעת הכאב הראשוני). הופעת הכאב נוצרת בתקופה בה השינויים הם לרוב נרחבים מאוד, וקיים קושי לבצע טיפול אנטומי מקיף- למעט החלפה כללית של המפרק. נדון גם באופציה הזו בהמשך המאמר. מצד שני- כאמור, במקרים רבים אין צורך לטפל באנטומיה- אלא בכל מה שמסביב.
טיפול פלאטיבי לתהליך של עשרות שנים?
הטיפולים המוצעים כיום לסובלים משחיקת סחוס נחלקים לשניים: טיפול תרופתי וטיפול ניתוחי. ברוב המקרים הטיפול הראשוני שמתקבל אצל רופא המשפחה או האורתופד הינו תרופתי: נוגדי דלקת, פרצטמול ולעיתים כדורים חזקים יותר. מחקרים עדכניים אשר בדקו את אפקט הורדת הכאב של טיפול תרופתי בקרב מטופלי שחיקת סחוס הראו שטיפול תרופתי מאפשר הקלה של עד 25% לזמן מוגבל. במצבים מתקדמים של הבעיה- ההשפעה של טיפול כזה הינה זניחה. לטיפול תרופתי זה כמובן תופעות לוואי המתגברות ביחס ישר למינון התרופה. קיימים מגוון טיפולים נוספים בשוק אשר השפעתם זניחה: כורכום, ויטמינים למיניהם ועוד- אשר לרוב לא מייצרים הפחתת כאב כמעט בכלל.
המשך הטיפול לרוב עובר להזרקות קורטיקוסטרואידים. הזרקות אלו ניתנות ישרות למפרק ויכולות לייצר הקלה משמעותית- אך לזמן מוגבל של מספר חודשים לכל היותר. כזכור- שחיקת סחוס היא בעיה של שנים רבות, ולכן התערבות זו לא מספקת. מעבר לכך- יעילות הזריקות פוחתת מזריקה לזריקה, ועדויות רבות מצביעות על הרס מוגבר של הרקמות השונות במפרק בטווח הרחוק- בעקבות מתן זריקות אלו.
אם המטופל מרגיש החמרה ומעוניין להתקדם בטיפול סביר שיקבל הצעה לביצוע ארתרוסקופיה- שיוף המפרק, החדרת תחליפי סחוס, וחידושים ניתוחיים שונים הרואים אור חדשות לבקרים. אופרציות אלו נמצאו כלא יעילות בעליל- הן אינן מייצר יותר הקלה מניתוחי סרק או פלצבו (ניתוח בו מבוצע רק חתך שטחי תחת הרדמה ללא כניסה למפרק). כמובן שארתרוסקופיה טומנת בחובה סיכונים כמו כל ניתוח אחר- זיהומים סיבוכים ועוד.
טיפול יום הדין הינו החלפת מפרק. ניתוחי החלפת ברך וירך הינם נפוצים ביותר ונחשבים לטיפולים יעילים מאוד- במקרים מסוימים. אחד מכל ארבעה מנותחי החלפת ברך- יוגדר ככישלון טיפולי. מחקרים שונים אשר המשיכו לעקוב ולבדוק את המטופלים הללו הראו שגם שנה לאחר הניתוח אותם מטופלים נותרו עם עוצמת כאב גבוהה ורמת תפקוד ירוד, בדומה למה שהם חוו לפני הניתוח. מעבר לכך- השיקום עצמו לאחר החלפת מפרק הינו ארוך ויכול להמשך יותר מחצי שנה, ומלווה בכאבים עזים ותפקוד ירוד מאוד.
אחד מכל ארבעה מנותחי החלפת ברך מוגדרים ככישלון טיפולי: תפקוד ירוד ועוצמת כאב גבוהה גם שנה לאחר הניתוח
כל הטיפולים שציינתי לעיל מתייחסים כאמור לבעיה שלרוב מופיעה ביותר ממפרק אחד (ולכן מטופל עם כאבים בשתי הרגליים שעובר החלפת מפרק ברך בצד אחד - יידרש להמשיך בתהליך הטיפולי גם לברך השנייה). שחיקת סחוס נחשבת לבעיה שנמשכת עשרות שנים- השלב הסופי שלה לעיתים (אך לא תמיד!) מלווה בכאב, אך ככול הנראה השינויים במפרק מתחילים הרבה לפני כן. כשמטופל מגיע לייעוץ ראשוני - לרוב הבעיה קיימת כבר שנים ולכן קשה מאוד לטפל בבעיה בצורה מהירה ויעילה, ותיאום הציפיות צריך להיות בהתאם.
מה, אם כך- אני מציע?
התמודדות במקום טיפול: הגישה השמרנית שיקומית מנצחת
הגישה השמרנית שיקומית שונה במהותה ממה שתיארתי עד כה. הגישה מתבססת בראש ובראשונה על העובדה שהגוף שלנו יודע להסתגל לשינויים שמתרחשים בו, עד כדי העלמות מוחלטת של כאב – אפילו אם האנטומיה נשארת 'פגועה' או שונה מרקמה 'בריאה'. הטיפול השמרני שיקומי מתחלק לטיפול ראשוני ולטיפול אורך טווח.
השלבים בטיפול (שלבים אלו לעיתים מבוצעים במקביל בהתאם למקרה ספציפי):
1. חינוך ולימוד מחדש
2. הגעה למשקל גוף תקין- ושמירת התוצאות
3. שגרת תנועה: אימוני התנגדות ואימוני סבולת לב ריאה
4. ניהול הכאב והעצמה אישית
אפרט בקצרה כל אחד מהסעיפים.
חינוך ולימוד מחדש
תחילתו של כל טיפול שמרני בשחיקת סחוס הוא חינוך ולימוד מחודש. חלק זה מתקיים לכל אורך הטיפול והינו חשוב ביותר במיוחד לאור המיתוסים הרבים הקושרים שינוי אנטומי לכאב וכן עקב ההסברים המטעים שמטופלים מקבלים בעת ייעוץ רפואי אותם תיארתי בפסקאות קודמות.
החלק העיקרי בלימוד מחדש מתייחס בעיקר לעובדה ששינוי אנטומי לא בהכרח חייב להיות מלווה בכאב, קיימת חוסר קורלציה בין הדמיות לסימפטומים, והשפעתן של תרופות הינה מינימלית לעומת השפעה ארוכת טווח של תנועה ושמירה על משקל תקין. בנוסף- חשוב שהמטופל יבין שבזמן השיקום ייתכן מאוד שיהיה כאב, ולעיתים גם כאב חזק- אך יחד עם זאת, הופעת כאב אינה מרמזת על נזק נוסף באזור. זה המקום לבצע תיאום ציפיות: לא נצפה למצוא תרופה או התערבות שתעלים את הכאב באופן מידי ומהיר, אלא נבין שזהו תהליך ממושך הדורש שינוי מחשבתי ותנועתי.
עצה ראשונה: זכרו שהקשר בין ממצאי הדמיות לבין כאב הינו קשר חלש ביותר. בנוסף- כאב ועוצמת הכאב אינם מרמזים על נזק נוסף.
ירידה במשקל ושמירת תוצאות
רבים מהסובלים משחיקת סחוס הם נשים וגברים במשקל יתר. ישנם כמה מחקרים מדהימים שהראו שהורדת 5% ממשקל הגוף מובילה ל-30% ירידה בכאב.
להזכירכם- טיפול תרופתי מייצר הפחתה של 25% בלבד בכאב- לזמן מוגבל. לא די בכך: ירידה של 10% ממשקל הגוף מובילה ל-50% ירידה בכאבים!
התערבות מסוג זה מניבה גם תוצאות בריאותיות נוספת מעבר להפחתת כאב כפי שכולנו בוודאי יודעים. ההתערבות המקובלת ליצירת שינוי היא תפריט תזונה מופחת קלוריות למשך 3-4 חודשים כחלק מתהליך המלווה בדיאטן קליני. שימור התוצאות לא פחות חשוב: המטופלים במחקר המשיכו להיפגש עם דיאטן אחת לתקופה למשך מספר חודשים נוספים - לאחר השגת משקל היעד, על מנת לשמר את ההישג שלהם. התערבות זו נחשבת חלק חשוב מהטיפול ומייצרת שיפור תפקודי ושיפור באיכות החיים בצורה בריאה, וללא תופעות לוואי.
עצה שנייה: מטופלים במשקל יתר- ייהנו מהפחתה של 50% מהכאב אם יורידו רק 10% ממשקלם
שגרת תנועה
עבודות רבות מראות שאימון גופני מותאם אישית מהווה מפתח להתמודדות יעילה בתהליך שחיקת סחוס סימפטומטי.
התוכנית האימונית צריכה להיות הדרגתית, מותאמת אישית, גמישה ופרוגרסיבית.
הדרגתיות: מתחילים לאט ומתקדמים לאט. כל אחד מגיב אחרת לאימון, במיוחד באוכלוסיה כאובה. מהסיבה הזו בדיוק אני מקפיד על ביצוע שינויים קטנים, לא תכופים בתוכנית האימונים של המטופלים שלי- תוך בדיקת ההשפעה של אותם שינויים על המטופל כדי לבצע התאמות במידת הצורך. תנועה ואימון יכולים לייצר החמרה של כאב, יש לקחת זאת בחשבון אך לא להירתע. ניתן לגדר את ה'סיכון' של כאב על ידי מינון מתאים של תנועה בהתאם למצבו וכושרו של המטופל.
גמישות: תוכנית שיקום או אימון לעולם תיבנה לתקופה שלא עולה על שבוע עד שבועיים. ניתן לסמן מטרות או לתכנן אבני יסוד לטווח זמן גדול יותר אך תמיד נרצה לבצע שינויים והתאמות בהתאם למצבו של המטופל או המתאמן והתגובה שלו לתנועה, במיוחד במקרה שלנו בו מתקיים שיקום וגם אימון במקביל. הכלל הזה נכון לא רק לאוכלוסיות מבוגרות או אנשים שנמצאים בשיקום. גם כשאני מלווה ספורטאים צעירים או בני נוער המתאמנים לגיבושים בצה"ל- התוכנית היומית תהיה מפורטת לטווח זמן של עד שבועיים קדימה. מעבר לתגובת הגוף, נרצה גם להיות גמישים לשינויים בחיים עצמם- עבודה, משפחה ועוד- ולכן כלל הגמישות הוא כלל חשוב.
פרוגרסיביות: תוכנית השיקום והאימון צריכה לשאוף למטרות מסוימות. את המטרות הללו נחלק לשתיים:
אימון אירובי
אימון אירובי נחשב לאימון או תרגול שאינו ספציפי בהקשר השיקומי בשחיקת סחוס. המשמעות היא שהמטופל יכול לבחור בפעילות אירובית בהתאם להעדפתו. ההמלצה היא להגיע ל-300 דקות מצטברות של פעילות אירובית בשבוע בעצימות בינונית לפחות. כלומר- שעה ביום, חמישה ימים בשבוע. הפעילויות יכולות להיות ריקוד שחייה ריצה הליכה מהירה רכיבה על אופניים וכל פעילות אחרת שמגבירה את קצב הלב לאורך זמן.
חשוב לזכור שלא מדובר על 'הכל או לא כלום'. גם 150 דקות בשבוע מספקות יתרון משמעותי לעומת 0 דקות!
אימון כוח מירבי
הדגש כאן הוא על המילה מירבי. אימון שכזה הוא יותר ספציפי לשחיקת סחוס מכיוון שהוא כולל תרגילים סביב המפרק/ים הכאוב/ים. משמעות הביטוי כוח מירבי היא תרגול כנגד התנגדות גבוהה במיוחד, כזו שלא מאפשרות יותר מחמש עד שש תנועות ברצף. ברוב המקרים מטופלים או מתאמנים אשר מתקדמים קצת מעבר לרמת הבסיס ידרשו להוסיף ציוד כגון גומיות משקולות או אפילו מוטות לצורך התנגדות מספקת. היתרון באימון מסוג זה הוא שלאורך זמן הוא מייצר הפחתה משמעותית של כאב ושיפור בתפקוד. בחלק זה אני נתקל בבעיה מסוימת כשמדובר באוכלוסיה מבוגרת. מטפלים רבים וגם מאמנים רבים חוששים משימוש בהתנגדות גבוהה בקרב מטופלים אלו. חבל שכך! האוכלוסיה הזו יכולה ליהנות מאימוני כוח מירבי לא פחות מאוכלוסיה צעירה ולעיתים אף יותר. אימון מסוג זה משפר יכולות תפקודיות ומשמר את התפקוד לאורך זמן, דבר חשוב ונחוץ ביותר בגילאים מתקדמים.
מטופלת בת 75 מבצעת תרגיל סקוואט עם 18 קילו
כאמור- התרגול מתחיל מרמה בסיסית ביותר אך השאיפה היא להגיע לשגרה של 3-4 אימוני כוח בשבוע בהם מבוצעים תרגילי יסוד כגון סקוואט ודדליפט (או תרגילים אחרים לסובלים בגפיים עליונות) וכמובן וריאציות של תרגילים אלו.
ניהול הכאב והעצמה אישית
יעקב, שעמו התחלנו את המאמר – היה במשקל יתר קל ביותר. לא ראיתי לנכון לבצע התערבות אגרסיבית בכיוון הזה ולכן התחלנו מהשלבים האחרים של הטיפול: תיאום ציפיות, לימוד מחדש, פעילות גופנית וניהול עצמי בשגרה. לשמחתי יעקב היה יוצא דופן בכך שכבר שנים נהג לפקוד את חדר הכושר באופן כמעט יומי- ולהשתתף בשיעורים שונים ואף לבצע אימוני התנגדות. יחד עם זאת- עצימות האימונים שלו הייתה קלה מד כלומר הוא לא השתמש במספיק התנגדות בתרגילי הכוח שביצע.
אחת ההנחיות הראשונות שלי ליעקב היתה לבצע אימון 'קשה' יותר. בנינו תוכנית הדרגתית בה יעקב משתמש בהדרגה במשקל הולך וגדל, עד למצב שבו יעקב ביצע תרגילים מאתגרים במיוחד כגון לחיצת ברכיים במכונה כנגד משקל כבד- עם רגל אחת! יעקב לשמחתי נענה לאתגר והכאב שלו פחת באופן משמעותי.
בסיום השיקום של יעקב שוחחנו לא מעט על – מה הלאה. הדגשתי שייתכן שיהיו ליעקב אפיזודות של כאב. במקרים אלו עליו להתאים את עומסי האימון למטה, עד לירידה חזרה לרמות כאב נמוכות. התאמה של השגרה בתקופות של כאב חריף היא חשובה אך חשוב מכך היא שימור ל שגרת התרגול והאימון: המלצתי ליעקב להמשיך להתאמן גם בתקופות פחות טובות- מכיוון שיש לכך השפעה הן על התפקוד והן על הביטחון העצמי, תחושת השליטה וכמובן שימור שגרת האימונים.
צמצום הסיכון באוכלוסייה כללית וספורטאים
חשוב לי לסיום להדגיש שניתן לצמצם את הסיכון להיארעות של שינויים מפרקיים שתוארו כאן במאמר.
לאוכלוסייה הכללית ההמלצה היא לבצע תרגילי התנגדות המשמרים ומשפרים את כוח שרירי הברך ובעיקר שריר הארבע ראשים והיחס בינו לבין שרירי הירך האחורית. נמצא שהיכולת לפתח כוח בשרירים אלו הינה מנבא חזק לתפקוד בקרב אוכלוסייה מבוגרת.
באופן כללי- שמירה על אורח חיים בריא ומשקל תקין מהווה המלצה גורפת לכלל האוכלוסייה- גם ללא קשר לשחיקת סחוס. מי שמתאמן באופן קבוע, שומר על משקל תקין על ידי תזונה מאוזנת, ותוספת שלי: שומר גם על אופטימיות וביטחון ביכולות של הגוף להתמודד עם משברים- יזכה להגנה משמעותית מפני שינויים מפרקיים וגם מפני מכאובים ומחלות אחרות.
בקרב צעירים המשחקים או מתחרים בספורט בסיכון גבוה (משחקי כדור, אומנויות לחימה ועוד)- יש חשיבות לאימון מושכל וחכם תוך יישום המלצות לצמצום סיכון לפציעות. בעולם כיום קיימות קבוצות המיישמות את מה שהמדע מכיר בהקשר הזה- הן מצליחות לצמצם סיכון לנזק מפרקי בעשרות אחוזים. חימום מותאם לספורט ומוכח מחקרית(זוהי לא סיסמא- יש ממש מערכי חימום שנחקרו והראו צמצום משמעותי לפציעות), תרגילי התנגדות ספציפיים, למידת נחיתה נכונה ועוד- כל אלו יכולים לצמצם את הסיכון לפציעה.
דן כהן הוא פיזיותרפיסט מוסמך בתחום האורתופדי / ספורט, פעיל בועדת ההיגוי בתחום הספורט בעמותה לקידום הפיזיותרפיה ומקבל מטופלים במכון פיזיותרפיה ברעננה. דן מטפל בכאבי שריר שלד ופציעות ספורט, מלווה ספורטאים לקראת אירועי ספורט ומיונים פיזיים ומרצה בפני פיזיותרפיסטים, מדריכי כושר, מפקדים לוחמים בצה"ל ומול קבוצות ספורט. דן הינו ספורטאי בתחום הטריאתלון ואיש ברזל.
מקורות
Zhou, X., Cao, H., Yuan, Y., & Wu, W. (2020). Biochemical Signals Mediate the Crosstalk between Cartilage and Bone in Osteoarthritis. BioMed Research International, 2020.
Driban, J. B., Harkey, M. S., Barbe, M. F., Ward, R. J., MacKay, J. W., Davis, J. E., ... & McAlindon, T. E. (2020). Risk factors and the natural history of accelerated knee osteoarthritis: a narrative review. BMC Musculoskeletal Disorders, 21, 1-11.
Neelapala, Y. R., Bhagat, M., & Shah, P. (2020). Hip Muscle Strengthening for Knee Osteoarthritis: A Systematic Review of Literature. Journal of Geriatric Physical Therapy, 43(2), 89-98.
Maffiuletti, N. A., Item-Glatthorn, J. F., Friesenbichler, B., Brioschi, M., Muendle, B., Ventura, A., ... & Casartelli, N. C. (2020). Hip muscle weakness in patients with hip osteoarthritis: Sex-specific differences and associations with hip morphology and symptoms. Joint bone spine, 87(3), 265-266.
Heerey, J. J., Srinivasan, R., Smith, A., Kemp, J., Pizzari, T., King, M., ... & Crossley, K. (2020). Prevalence of osteoarthritis features on MRI in high-impact athletes: the femoroacetabular impingement and hip osteoarthritis cohort study. Osteoarthritis and Cartilage, 28, S263.
Daugaard, C. L., Henriksen, M., Riis, R. G., Bandak, E., Nybing, J. D., Hangaard, S., ... & Boesen, M. (2020). The impact of a significant weight loss on inflammation assessed on DCE-MRI and static MRI in knee osteoarthritis: a prospective cohort study. Osteoarthritis and Cartilage.
Bennell, K. L., Nelligan, R. K., Kimp, A. J., Schwartz, S., Kasza, J., Wrigley, T. V., ... & Hinman, R. S. (2020). What type of exercise is most effective for people with knee osteoarthritis and co-morbid obesity?: The TARGET randomized controlled trial. Osteoarthritis and Cartilage.
Zarka, M., Hay, E., Ostertag, A., Marty, C., Chappard, C., Oudet, F., ... & Cohen-Solal, M. (2019). Microcracks in subchondral bone plate is linked to less cartilage damage. Bone, 123, 1-7.
Bennell, K. L., Nelligan, R. K., Kimp, A. J., Wrigley, T. V., Metcalf, B., Kasza, J., ... & Hinman, R. S. (2019). Comparison of weight bearing functional exercise and non-weight bearing quadriceps strengthening exercise on pain and function for people with knee osteoarthritis and obesity: protocol for the TARGET randomised controlled trial. BMC musculoskeletal disorders, 20(1), 1-10.
Benner, R. W., Shelbourne, K. D., Bauman, S. N., Norris, A., & Gray, T. (2019). Knee Osteoarthritis: Alternative Range of Motion Treatment. Orthopedic Clinics, 50(4), 425-432.
Mathiessen, A., & Conaghan, P. G. (2017). Synovitis in osteoarthritis: current understanding with therapeutic implications. Arthritis research & therapy, 19(1), 18.
Siebelt, M. (2015). Osteoarthritis: pathogenesis and therapeutic interventions for a whole joint disease.
Messier, S. P., Mihalko, S. L., Legault, C., Miller, G. D., Nicklas, B. J., DeVita, P., ... & Williamson, J. D. (2013). Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. Jama, 310(12), 1263-1273.
Monemdjou, R., & Kapoor, M. (2010). Synovium in the pathophysiology of osteoarthritis. Clinical Practice, 7(6), 661.
Dye, S. F., Vaupel, G. L., & Dye, C. C. (1998). Conscious neurosensory mapping of the internal structures of the human knee without intraarticular anesthesia. The American journal of sports medicine, 26(6), 773-777.
