לפעמים, בני אדם טועים. האמת- שזה קורה לא מעט. מי שמנסה הרבה- כנראה יטעה הרבה. בתקופה הזו של וירוס הקורונה אנחנו נוכחים לדעת כיצד עובד המדע, וכמה טעויות הוא עושה. זה בסדר, וזו הדרך ללמוד- ובמדע איכותי, בהחלט לומדים מטעויות. כשמתחילים, לא יודעים דבר- טועים, ולומדים. ככול שמצטבר יותר מידע על וירוס הקורונה- כך הרופאים מכירים אותו יותר ועושים פחות טעויות. הדבר נכון גם לגבי טיפול אורתופדי המכוון לקרע במניסקוס.
קרע במניסקוס היה נחשב בעבר לבעיה הדורשת פתרון ניתוחי: הסרה חלקית/מלאה. ההסתכלות הייתה מכניסטית בטבעה, והמסקנה ברורה: הקרע יפריע לתפקוד של הברך, ימנע כיפוף / יישור / רוטציה תקינה (כן! יש גם פיתוח בברך) ובהמשך יכול לייצר הרס מצטבר נוסף. אבל משהו השתנה, וכיום רואים את הדברים קצת אחרת...
מניסקוס- מה זה בכלל
הברך היא המפרק הסינוביאלי הגדול בגוף. מפרק סינוביאלי מאופיין במעטפת סביב המפרק(הנקראת קפסולה- מעין רצועה עבה העוטפת את קצות העצמות המרכיבות את המפרק), נוזל סינוביאלי(נוזל צמיגי שקוף הקיים בתוך המפרק ומסכך אותו), וסחוס מפרקי(סחוס דק הנמצא בקצות העצמות בחלק הפנימי של המפרק). בברך יש כמה מבנים נוספים בתוך המפרק שאין ברוב המפרקים הסינוביאליים האחרים: רצועות צולבות(שתי רצועות שתורמות ליציבות המפרק) ושני סחוסים מאוד עבים הנקראים מניסקוס. המניסקוסים מונחים על המשטח המפרקי של עצם השוק- בחלק הפנימי ובחלק החיצוני שלו.
למניסקוסים מספר תפקידים:
01. הגדלת המשטח המפרקי בין הירך לשוק
02. פיזור העומס העובר במפרק בעת נשיאת משקל
03. סיוע בהגבלה של טווח התנועה בברך לטווח פיזיולוגי(תרומה ליציבות)
הסחוס ממנו עשוי המניסקוס נקרא סחוס סיבי: זהו סחוס עבה מאוד, עם ריבוי סיבי חלבון המקנים לו קשיחות. המניסקוס לא שומר על עובי קבוע לכל רוחבו. הוא עבה יותר בקצוות ודק יותר לכיוון אמצע המפרק.
למניסקוס אין אספקת דם מלאה. רק חלקים ממנו מקבלים דם, וגם אין לו חיבור לעצבים באופן מלא. פגיעה במניסקוס יכולה להוביל במקרים מסוימים לכאבי ברכיים ולמגבלה תפקודית.
בעבר היה מקובל להתייחס לפגיעה במניסקוס כפגיעה המחייבת התערבות ניתוחית. ניתוחי מניסקוס עברו שינוי עם השנים. בעבר המאוד רחוק- הפרוצדורה כללה פתיחה של הברך והוצאה של החלק שנקרע על ידי חיתוך חלק מהמניסקוס. כיום הפרוצדורה הניתוחית מבוצעת בצורה זעיר פולשנית(ארתרוסקופיה). כיום ישנה אפשרות ניתוחית נוספת חוץ מכריתה: תפירה של הקרע. למרות השינויים והשיפורים הטכנולוגיים, לא תמיד מחליטים על טיפול ניתוחי כקו ראשון לטיפול בקרע מניסקוס.
קרע במניסקוס- איך זה קורה
פגיעה במניסקוס יכולה להתרחש במנגנונים שונים. ישנם מקרים בהם לא ניתן לדעת בוודאות מה הגורם לקרע בסחוס- מכיוון שלעיתים מתגלים קרעים במניסקוס אצל אנשים שאינם סובלים כלל מכאבים בברכיים. יש המתייחסים למצבים אלו כתהליכים טבעיים בגוף הקשורים לעצם היותנו יצורים חיים אשר רקמותיהם בגוף משתנות ללא הרף ומגיבות לעומסים השונים שאנו פוגשים. קרע במניסקוס הוא ממצא שכיח מאוד ובמקרים רבים- לא גורם לבעיה תפקודית כלשהי.
פה נשאלת שאלת השאלות: ניקח אדם הסובל מכאבי ברכיים, שלא חווה נפילה או חבלה, הפונה לרופא בעקבות אותם כאבים, מופנה לדימות- ומקבל אבחנה של קרע מניסקוס. האם אותו אדם ייהנה מניתוח להוצאה חלקית של המניסקוס או מפרוצדורה של תפירת מניקסוס? האם הכאב והמגבלה שלו תיפטר באמצעות אותו ניתוח? התשובה המתבקשת היא- כנראה שלא. מכיוון שידוע שבני אדם רבים מסתובבים עם קרעים במניסקוס אך לא כואב להם והם לא מוגבלים בתפקוד ייתכן שאצל אנשים שונים עם כאבי ברכיים הכאב נובע מסיבות אחרות שכלל אינן קשורות למניסקוס. במקרים אלו, ניתוח שמטרתו השפעה על המניסקוס לא יהיה רלוונטי ואולי אפילו יסכן את המטופל בכאב וסיכונים אחרים שקיימים בכל ניתוח תוך מפרקי. בכלל- קשה לדעת מתי הופיע הקרע ואולי קיים מזה שנים רבות. מצד שני- ניתוח בפני עצמו מהווה "פלצבו" רציני, כי יש ציפייה שהפרוצדורה תטיב עם המטופל. מעבר לכך- אחרי ניתוחים מסוג זה קיימת המלצה לבצע שיקום פיזיותרפיה. הציפייה לשינוי וכן התרגול המותאם וההדרגתי שמבצעים בפיזיותרפיה יכולים לקדם את המטופל ולייצר שינוי חיובי, למרות(ולא בזכות) הניתוח עצמו- שבעצם אינו הכרחי כלל.
אפשר גם לחקור את השאלה שהצגתי בפסקה הקודמת. אכן, במחקרים שמנסים לברר מה עדיף: טיפול ניתוחי או טיפול שמרני, עולים ממצאים מעניינים. התוצאות מראות שוב ושוב שבמקרים בהם יש נזק שאינו בעקבות טראומה(כלומר: נזק שלא ידוע מתי ומדוע נוצר), אין שום יתרון- ולעיתים אף חיסרון, לטיפול ניתוחי. המתודה של המחקרים הללו פשוטה: מגייסים למחקר מועמדים לניתוח מניסקוס(תפירה ו/או כריתה חלקית) שלא ידוע מתי הקרע שלהם נוצר והכאב שלהם לא הופיע בעקבות חבלה או טראומה לברך, ומחלקים אותם לשתי קבוצות. קבוצה אחת- מבצעת את הניתוח בפועל ועוברת פרוצדורת כריתה או תפירה של הקרע. הקבוצה השנייה- מבצעת ניתוח 'SHAM'. המשמעות של SHAM: מבצעים שני חתכים קטנים על גבי העור כדי לדמות את הכניסה של המכשור הארתרוסקופי, ותופרים את העור בחזרה. אין שום כניסה למפרק ואין שום פרוצדורה שמבוצעת למניסקוס. המטופל מתעורר- וחושב שהוא עבר ניתוח אמיתי. אפקט הפלצבו אם כך קים בשתי הקבוצות. לאחר מכן שתי הקבוצות מממשיכות לאותו פרוטוקול שיקומי של פיזיותרפיה או כל פרוטוקול אחר עליו הוחלט במחקר. החוקרים עוקבים אחרי מדדי כאב ותפקוד בשתי הקבוצות לאורך מספר חודשים או שנים. בכל המחקרים עולה תמונה דומה: קבוצת ה-SHAM משתפרת לפחות כמו קבוצת הניתוח, ולעיתים אפילו יותר.
לעיתים מתגלים קרעים במניסקוס אצל אנשים שאינם סובלים כלל מכאבים בברכיים
יחד עם זאת, ישנם גם מקרים אחרים: קרע טראומטי בעת נשיאת משקל ופיתול של פלג הגוף העליון יכול להיווצר במהלך פעילות גופנית או פעילות ספורטיבית(ולעיתים גם בפעילות יום-יומית) ויכול במקרים מסוימים לגרום לכאבים ומגבלה. במקרים אלו- הכאב הוא מיידי, ולרוב נלווה למגבלה בכיפוף הברך. לעיתים לאחר פגיעת טראומה במניסקוס תופיע גם נפיחות בברך- כמה שעות עד כמה ימים לאחר המקרה. לרוב, הספורטאי יחוש כאבים בנשיאת משקל וכן בכיפוף ויישור של הברך.
רמות נזק שונות
קרע טראומטי כפי שתיארתי בחלק הקודם של הפוסט יכול להיות קרע קטן מאוד ויכול להיות גם קרע גדול. גם המיקום של הקרע יכול להשתנות, וגם צורתו. ישנה משמעות למיקום וצורת הקרע אשר משפיעים על קבלת החלטות לגבי דרכי הטיפול. במקרים מסוימים יש ממש התנתקות של חלק מהמניסקוס – ואז יתכנו אירועים של נעילות ברך. לרוב מצב של נעילות ברך עקב ניתוק מלא של חתיכה מהמניסקוס ידרוש התערבות ניתוחית להוצאת אותו פרגמנט חופשי. יחד עם זאת כאשר הקרע יציב, השאיפה היא לשמר כמה שניתן את המניסקוס בין אם על ידי תפירה או על ידי שיקום שמרני ללא פתיחה של המפרק. גם כאן, במקרים רבים ניתן לטפל בצורה שמרנית ולהגיע לתוצאות מעולות ממש כמו בקרע שאינו טראומטי.
ההחלטה לגבי טיפול ניתוחי או טיפול שמרני מורכבת. במקרים בהם המטופל הינו ספורטאי מקצועי, צעיר, ומקבל אבחנה מהירה(בתוך ימים מהקרע), ומיקום הקרע הינו כזה המאופיין בריפוי יעיל- ייתכן שיהיה יתרון מסוים לניתוח תפירה- המאפשר לשמר את המניסקוס. בספורט מקצועי נכנסים גם שיקולים שאינם בהכרח רק בריאותיים וקשורים גם להיבטים אחרים כמו הזמן בעונה / החשיבות של השחקן בקבוצה / כסף שמופסד עקב השבתה של הספורטאי ועוד.
במקרים אחרים בהם עבר זמן של כמה חודשים או יותר מרגע האבחנה, ובמיוחד במקרים בהם המטופל אינו ספורטאי מקצועי ואין לחצים חיצוניים לחזור לספורט במהרה, ייתכן שישנו יתרון מסוים לנסות שיקום שמרני לפני ששוקלים האם להתקדם לטיפול ניתוחי. השיקום השמרני כולל טיפול המכוון לשיפור טווחי תנועה ותרגול אקטיבי הדרגתי על ידי הפעלת השרירים סביב הברך, ירך, והגוף כולו.
שיקום שמרני לאחר קרע מניסקוס
הטיפול הפיזיותרפי במטופל עם קרע במניסקוס מותאם אישית למטופל. המטרה הראשונה היא שיפור טווחי תנועה והורדת נפיחות במידה ויש כזו. השיפור מושג על ידי תרגול אקטיבי של תנועה לכיפוף ויישור תוך כדי יישום של טכניקות שונות להתמודדות והפחתת כאבים. פיזיותרפיסטים שונים משתמשים באמצעים שונים- כגון טכניקות ידניות, טייפ, חימום קירור ועוד.
תרגילים לביצוע עצמי בין המפגשים. תרגילים אלו מסייעים לשיפור התפקוד והורדת הכאב. ההתנגדות שכנגדה יעבוד המטופל תלך ותגדל בהתאם להתקדמות שלו, ולתרגילים יתווספו גם תרגילי שיווי משקל, תרגילי ירך ותרגילים של כלל הגוף בנשאית משקל. רמת התרגול תשתנה בהתאם לרמה אליה רוצה המטופל לחזור ובספורטאים התרגול יכול להיות מאתגר מאוד. לא נדיר שספורטאי יבצע תרגול פלאומטרי, כוח תפרץ, וכוח מירבי בשיקום מניסקוס.
בסרטון: המטופלים גיא בן מרדכי ואורן אזולאי בתרגול מתקדם לברך
חזרה לספורט
החזרה לספורט לרוב תיקבע בהתאם לפרמטרים והישגים שונים, תפקודיים- אותם יבצע הספורטאי במהלך השיקום. ספורטאי טריקינג לדוגמא ידרשו לבצע תרגילים פלאומטריים על רגל אחת בעצימות גבוהה ואפילו עצימות מרבית, למשך מספר רב של חזרות – תוך יישום טכניקות פיתול וסיבוב של פלג הגוף העליון, על מנת לוודא שהם יציבים מספיק ולהכין אותם לתרגילים מורכבים שיבצעו כחלק מהפעילות שלהם בענף. רצי ריצות ארוכות לעומת זאת יוכלו לחזור לספורט שלהם הרבה יותר מהר- מכיוון שרמות השליטה הנדרשת בברך בענף הריצה מוגבלת בעיקר לכיפוף ויישור בעומסים נמוכים מאלו של ספורט טריקינג, ולרוב גם לא דורשים נחיתות פיתולים וכוח מתפרץ.
בשורה התחתונה, ההחלטה לגבי אופי הטיפול משתנה בהתאם למקרה. במרבית המקרים, בין אם יוחלט על טפיול ניתוחי ובין אם לא, השיקום האפקטיבי ביותר יכלול גם פיזיותרפיה- אשר תותאם לספורטאי הספציפי ותכין אותו לחזרה לספורט שלו בצורה הדרגתית תוך חיזוק נקודות טורפה בברך ובגפה בכלל. בקבלת החלטות לגבי אופי הטיפול, ושאלה לגבי טיפול ניתוחי- מומלץ לערב גם פיזיותרפיסט עם ניסיון בטיפול בפגיעות שריר שלד וספורט אשר יוכל לספק משוב חשוב לגבי מצב הברך והטיפול המומלץ.
דן כהן הוא פיזיותרפיסט מוסמך, בעל קליניקת פיזיותרפיה בכפר סבא. דן בעל ניסיון רב בטיפול ושיקום ספורטאים, מטופלי שריר שלד ובהכנה ושיקום לאחר ניתוחים אורתופדיים שונים.
