השעה הייתה אחת בצהריים. יולי, וחם. החדר פתוח כדי ליצור תנועת אוויר(קורונה ושות'). אני שקוע בהקלדה בתיק של המטופלת הקודמת. דפיקה על הדלת- מישהו מציץ מבעד לפתח. לא שמתי לב וכבר הגיע תורו של משה(שם בדוי). זהו המפגש הראשון שלנו, ומשה הגיע לאבחון בעקבות כאבים בברך. משה כבן 65, פנסיונר מאחד מגופי הביטחון במדינה. פרש לא מזמן אחרי שירות משמעותי מאוד ורקורד מרשים שזיכה אותו גם בכמה כתבות אוהדות בתקשורת. הגיע בלבוש צנוע, מכנס ברמודה סנדלים וחולצת טישרט. יום לפני כן משה התקשר אליי וסיפר שחיפש פיזיותרפיה בכפר סבא ונתקל באתר שלי. כבר בשיחת הטלפון שלו התחברתי מאוד לאדם שהיה בצידו השני של הקו, וכך גם הרגשתי היום בפגישה שלנו- שמחתי שהוא בחר להגיע אליי.
הסיפור של משה היה מעט חריג ביחס לגיל שלו. משה פעיל מאוד, רוכב על אופניים, מטייל טיולי מיטיב לכת, משחק טניס ולעיתים גם מבצע אימוני התנגדות בחדר כושר. כמו להרבה מאוד אנשים בני גילו, גם למשה איבחנו שחיקת סחוס בשתי הברכיים. למרות אותה שחיקת סחוס, רמות הכאב של משה היו מזעריות- והופיעו בעיקר בזמן ולאחר מאמצים ממושכים. הממצא של שחיקת סחוס הוא שכיח מאוד, וקיים אצל אחד מכל ארבעה מבני 65 ומעלה. מצד שני- כ-40 אחוזים מבני הגיל הזה מראים סימנים של שחיקת סחוס בצילום רנטגן רגיל. בגלל שזו נקודה חשובה, אדגיש אותה שוב: יש הרבה מאוד אנשים עם שחיקת סחוס בברכיים והם מסתובבים חופשי ללא כאבים וללא מגבלה תפקודית. הם בכלל לא יודעים שיש להם שחיקת סחוס.
הבעיה: תפיסה מוטעית
הדוגמא של משה חוזרת על עצמה לא רק בשחיקת סחוס. המחקר מראה(וגם המטופלים בקליניקה מוכיחים) שייתכן בהחלט מצב שבו יש נזק אמיתי לרקמה כזו או אחרת בברך(סחוס/רצועה/גיד וכו')- אבל רמות הכאב נמוכות כל כך או שאינן קיימות כלל- ובעצם לא נמצאות ביחס ישר למידת הנזק שרואים ברקמה. איך זה יכול להיות? עד לא מזמן הורגלנו לחשוב שפגיעה ברקמה = כאב. בהתאם לאותה חשיבה כך גם נוהל הטיפול האורתופדי. מטופל פונה לרופא משפחה ומדווח על כאבים, הרופא מפנה לאורתופד, האורתופד מבצע צילום או אולטרהסאונד או MRI- מחפש רקמה שנפגעה באזור ומסביר איך תופרים אותה או איך חותכים אותה או איך מחזקים אותה. הגישה הזו תמיד היתה מהווה אתגר גם למטפל ובעיקר למטופל כי בעצם בתת מודע חשבנו כך: יש נזק לרקמה. כל עוד הנזק לא יתוקן- הכאב לא יעבור. במקרים רבים טיפולים שמרניים יכולים להפחית ואפילו למגר את הכאב לגמרי אבל במקרים בהם המטופל קיבל מסר שחייבים לתקן את הרקמה עצמה כדי להפחית את הכאב, תוצאות השיקום השמרני יכולות להפגע- עקב תפיסה מוטעית של הבעיה והגורם לה. הגישה הזו גם לא מצליחה להסביר כל מיני דברים שפיזיותרפיסטים רואים בקליניקה מאז ומתמיד. דברים שבעשור האחרון החלו לקבל גיבוי מחקרי...
יש הרבה מאוד אנשים שיש להם שחיקת סחוס, והם נטולי כאבים
הפתרון: שינוי גישה
תיאוריות חדשות מדברות על גישה מורכבת יותר, כזו שמערבת רקמות נוספות בגוף ולא רק את הרקמה הפגועה. רוב העיסוק סובב את מערכת העצבים המרכזית והפריפרית. מערכת העצבים המרכזית: מוח וחוט השדרה. מערכת העצבים הפריפרית: שלוחות עצבים המתפצלות מחוט השדרה ונעות לאורך הגפיים ומרכז הגוף. כדי להבין בקצרה את הרקע לגישה החדשה, ננסה להסביר איך מתייחסים בגישה לכאב באופן כללי. כאב הוא חוויה המתרחשת ברמה העצבית בלבד, במוח. הוא נוצר מפענוח של מסרים. אותם מסרים מגיעים ממגוון מקורות ומווסתים על ידי עצבים שונים במוח ומושפעים מזיכרון, סיטואציה, מצב רוח ועוד אלמנטים ש-(לכאורה) אינם קשורים לרקמה שנפגעה. הנה דוגמא קלאסית: אדם מסוים חווה קרע בשריר הכתף עקב חבלה חיצונית. השריר הקרוע מעביר מסר(באמצעות מערכת העצבים הפריפרית ומשם לחוט השדרה) למוח, אותו מסר צריך להיות מתורגם לכאב כי באמת יש קרע שריר. אבל, מכיוון שבן האנוש שלו שייך המוח הינו חייל קרבי והוא כרגע נמצא בלחימה, במצב מסכן חיים, למרות שהמוח שלו מקבל את המסרים מהרקמה שנקרעה הוא(המוח) מתעלם מהם ולא מייצר תחושה של כאב כדי לאפשר לאותו אדם לתפקד בצורה טובה עד שתחלוף סכנת החיים. הוויסות הזה נעשה על ידי מכלול עצום של מסרים עצביים וכימיים(כמו למשל הורמוני סטרס המשוחררים במצבי לחץ). כל אותם מסרים והוויסות שלהם בסופו של דבר מוביל לתגובה של המוח: הוא מחליט האם ליצור כאב ואם כן באיזו עוצמה. הדוגמא שרשמתי היא אומנם קיצונית(למרות שתועדה אינספור פעמים במצבי לחימה), אבל הוויסות הזה מתבצע כל הזמן ואני יכול לתת גם דוגמאות הפוכות לחלוטין שבהן יש יותר מדי כאב עם רקמה שהפגיעה בה מזערית או ממפרק שאין בו בכלל שום פגיעה! זה קורה המון וזה לרוב מוביל לכאבים כרוניים שקשה מאוד עד בלתי אפשרי לטפל בהם בהתאם לגישה הישנה של 'רקמה פגועה = כאב'. כי לפני הגישה הישנה- אנחנו צריכים לחפש מה פגוע. ולעיתים יש כאב, ואין פגיעה! אז מה עושים? במה מטפלים?
שלב ראשון: להבין למה כואב לי
אחת הפציעות הכי נפוצות של כאב חזק ללא פגיעה ברקמה היא כאבים בגב התחתון, וזו הסיבה שגם כתבתי על זה פוסט שלם בבלוג לפני שבועיים. זה קורה לא רק בכאבי גב, זה קורה גם בכאבי כתף, ברכיים, יריכיים, מרפקים ועוד. אנחנו עדים להמון מקרים בהם עוצמת הכאב גבוהה בהרבה ממה שהיינו מצפים לראות בהתאם למפרק או הרקמה שנבדקה.. מה בעצם קורה שם? קשה לדעת בוודאות. התיאוריה והגישה החדשה אומרת- סיבות עצביות. אני אוהב לקרוא לזה אפקט פבלוב של פציעות ספורט. ההקבלה לנויסיים של פבלוב פשוטה: מסיבות שאינן חשובות, יש מסר חד שעולה למוח מרקמה או מפרק, או ממקום אחר המתורגם למסר כאוב באיבר מסוים בגוף. ייתכן- שיש נזק אמיתי לרקמה, וייתכן שלא. המסר הזה מפוענח ככאב במוח, כלומר אותו אדם חווה כאב במפרק המדובר. יחד עם זאת, נקשרת במוח גם החוויה כולה של אותה סיטואציה: אם זה קרה במהלך ריצה, אותו אדם יקשר את התחושה של הרגליים או הזעזועים של פגיעה בקרקע לכאב הזה. מנחי הברכיים שלו. הנעליים שהוא נועל והמשטח עליו רץ. כנ"ל אם זה היה מבוצע בזמן פעילות בחדר כושר או בזמן שטיפת כלים. המוח מקשר הכל- המנחים של הגוף, הסיטואציה וכו'.
ברוב המקרים, הכאב יעבור – אחרי שעות או ימים. אם אנחנו חיים כנראה נחווה הרבה כאבים אורתופדיים ורובם לא יימשכו הרבה זמן. הגוף יתקן את הנזק לרקמה אם יש כזה, וימשיך הלאה. אבל יש מקרים שזה לא קורה והכאב נמשך ועוצמתו מתגברת. ואז צריך לבצע בירור ובדיקה למה זה קורה. לעיתים- זה באמת קשור לנזק חדש ברקמה שצריך לטפל בה. ולעיתים זה לא קשור לנזק ברקמה- אלא להיבטים עצביים. המוח מפענח מסרים שונים מכל מיני מקומות בגוף(כולל מסרים שקשורים למנחי המפרקים אורך השרירים העומס על המפרקים וכו' כאמור בפסקה הקודמת) כמסרים כואבים. בעצם נוצר מעין הקשר בין תנועות מסוימות בסיטואציות מסוימות לבין כאב. וככול שזה מתקיים יותר זמן, ההקשר הזה מתחזק, ואותו אדם בכלל לא מצפה שיקרה משהו אחר חוץ מכאב באותן תנועות- כי המוח כבר כל כך רגיל שתנועה מסוימת או פעולה מסוימת מלווה או מוגבלת על ידי כאב. ככול שזה הופך לכרוני יותר, ה'תמונה' הזו במוח הופכת להיות יותר קשה למחיקה. חשוב להדגיש: לא כל הפציעות הן כאלה. אני בדעה שכל הפציעות משלבות רכיב עצבי מסוים, אבל יש בהחלט מצבים של כאבים שבאמת דורשים טיפול מקומי ברקמה. יחד עם זאת- לא מעט פעמים אני מוצא עצמי מכוון דווקא לרקמה העצבית והצורה שבה הכאב מפוענח במיוחד במצבים בהם הכאב קיים זמן רב...
לפעמים אין ממצא של רקמה פגועה, ועדיין - יש כאב. הגישה שלוקחת בחשבון גם רקמות אחרות ורקמות עצביות יכולה להסביר את המצב הזה.
שלב שני: יצירת ציפייה ושינוי הקשר
כדי להתמודד עם הכאב הזה צריך להתמקד ב'שבירת' הקשר בין אותם מסרים סיטואציות ותנועות לכאב. אנחנו בעצם עוזרים לגוף ולמוח בעיקר- להבין שתנועות מסוימות לא חייבות להיות כאובות על ידי שינוי ההקשר. ההקשר הזה קודם כל יכול להשתנות אם ניצור ציפייה לשינוי. למשל: נניע את העור בצורה מסוימת תוך כדי התנועה שכואבת. נשתמש בטייפ ספורטאים. נפעיל התנגדות לכיוון שונה במקביל לתנועה הכאובה. נכניס מדרסים לנעליים. ועד ועוד. כל הדוגמאות הללו יוצרות אצל המטופל ציפייה ש'הנה, עכשיו משהו השתנה בדרך שבה אני זז- יכול להיות שלא יהיה כאב'. זה יוצר פתיחות לשינוי. וברגע שמוצאים משהו שעוזר להפחית או להעלים את הכאב(טכניקה ידנית/ טייפ/ מדרסים/ כל דבר אחר), צריך להשתמש בו כדי להתחיל למחוק את ההקשר בין תנועה לכאב. המחיקה מתבצעת בצעדים קטנים, אנחנו ממש 'מוכיחים' למוח לאט לאט שזה לא חייב לכאוב.
שלב שלישי: מוחקים את הכאב
מה שיפה בגישה הזו היא העובדה שלא פעם ניתן להגיע למצב שאין כאבים בכלל למרות שיש בפועל פגיעה אמיתית ברקמה, כמו למשל שחיקת סחוס או בקע דיסק או קרע רצועה. שאלה מעניינת שתמיד עולה היא- האם אותה רקמה פגועה היא זו שיצרה את הכאב מלכתחילה. בינתיים התשובות הן די מבלבלות... אבל כנראה שהשאלה הזו פחות רלוונטית. אנחנו רואים שקרע במניסקוס יכול להיות כאוב מאוד, ויכול להיות לא כאוב בכלל. אנחנו יודעים ששחיקת סחוס יכולה להוביל להחלפת מפרק עקב מגבלה תפקודית מרחיקת לכת, ומצד שני- רואים המוני אנשים פעילים מאוד עם שחיקת סחוס ללא סימפטומים. בסופו של דבר- כנראה שיש מעורבות של עוד רקמות חוץ מהרקמות שבעבר היינו נוטים להאשים.
שלב רביעי: משמרים תוצאות
השלב הרביעי הוא בעצם תוצאה של תיאום ציפיות שמתבצע בתחילתו של תהליך השיקום בכאבי ברכיים. בהרבה מאוד מקרים, יש צורך בשינוי חשיבה ושינוי הרגלים כדי לסייע לתהליך מהיר ולשמר תוצאות לטווח רחוק. בשחיקת סחוס זה קריטי: ברוב המקרים מומלץ שהמטופל יגיע למשקל תקין(מטופלים רבים הסובלים מכאב המקושר לשחיקת סחוס הינם בעלי משקל יתר), ולשמר שגרה של תרגול התנגדות ברמה שבועית, בעצימות גבוהה יחסית. בפציעות אחרות בברכיים - השיקום והתרגול אחריו מאוד תלוי במטופל וברמת התפקוד שלו. ספורטאים ברמה גבוהה עם קרע מניסקוס או קרע ברצועה צולבת ידרשו גם הם להתמיד בתרגול תכוף ותדיר לצמצום היארעות של הפציעה והכאבים. ככול שרמת הספורטאי גבוהה יותר, כך תהיה גם רמת האתגר והעצימות של התרגול שלו- כולל תרגילי שיווי משקל מתקדמים ואימוני התנגדות במשקלים כבדים.
הידיעה שהשיקום הוא לא 'זבנג וגמרנו' חשובה, והידיעה שחלק גדול מהעשייה הוא באחריות המטופל ולא רק בזמן הטיפול עצמו גם היא קריטית. שיקום יעיל ברוב המקרים כולל תרגול של המטופל בבית או בחדר כושר, ולא רק בקליניקה. זה גם אחד מהשינויים הגדולים שהיו בעשורים האחרונים ברופאה ובשיקום אורתופדי לעומת חשיבה ישנה יותר שדגלה בטיפולים פסיביים כמו עיסויים וטכניקות שונות להפחתת כאב. אותן טכניקות תקפות גם כיום, אך מקבלות פחות דגש לעומת תרגול אקטיבי.
רואים את הקצה, כבר בהתחלה
אני תמיד מתרגש כשאני פוגש מטופל חדש. אני אוהב לחפש את הטכניקות שיעזרו לו לבצע תנועות ללא כאב ותמיד נהנה לשמוע את התדהמה והפליאה של המטופל כשזה מצליח. במקרה של משה מצאנו את זה די מהר: הוא היה כאוב בסקוואט על רגל אחת ואחת הטכניקות הראשונות שאותה ניסינו העלימה לו את הכאב לחלוטין. "איזה יופי! תיקנת לי את הברך!" התפעל משה. זה בדיוק השלב שבו אנחנו מתיישבים לשיחה, ואני מסביר לו את התהליך של 'שבירת ההקשר' בין התנועה לכאב, ואת העבודה שהוא יצטרך לבצע גם באופן עצמאי כדי לזרז ולשמר את התוצאות של השיקום ולהגיע למטרות הספורטיביות שלו...
דן כהן הוא פיזיותרפיסט מוסמך, בעל קליניקת פיזיותרפיה בכפר סבא. בין היתר דן מלווה ספורטאים לקראת אירועי ספורט ומיונים פיזיים ומרצה בפני אנשי מקצוע.
